閆建如， 吳情

國家衛(wèi)健委在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。據(jù)國際癌癥研究中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2012 年全球惡性腫瘤新發(fā)病例約1 400 萬，死亡人數(shù)約820 萬。腫瘤患者大部分時(shí)間需要在家庭或社區(qū)中度過。因此，加強(qiáng)腫瘤患者出院后管理以提高患者生活質(zhì)量尤為重要。面對現(xiàn)狀，2018 年宿遷市開展區(qū)域護(hù)理聯(lián)合體建設(shè)，優(yōu)化護(hù)理資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)能力，探索對腫瘤患者采用醫(yī)院－社區(qū)－家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式，取得了一定成效，現(xiàn)將實(shí)踐結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

連續(xù)選擇2018 年1 月至2018 年6 月由我市三家三級醫(yī)院收治并接受隨訪的腫瘤患者共200 例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①已確診腫瘤，預(yù)計(jì)生存期至少12 個(gè)月，無明顯并發(fā)癥，已接受手術(shù)切除或放化療治療，或僅行保守治療;②年齡18 ～75 歲，有一定的理解能力和依從性;③能根據(jù)分組要求完成隨訪，資料完善，取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)合并其他類型的嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、腦卒中、糖尿病等;②缺乏一定的家庭和社會支持力;③退出研究和失訪者。

采用隨機(jī)數(shù)字法分組，對照組和觀察組各100例。其中對照組男60 例，女40 例;年齡42 ～73 歲，平均(55．6±13．3)歲;大專以上學(xué)歷48 例;有醫(yī)保85例;腫瘤類型中肺癌38 例，肝癌12 例，胃癌13 例，結(jié)直腸癌11 例，骨癌5 例，乳腺癌11 例，宮頸癌10例;手術(shù)治療35 例，放化療70 例，保守治療20 例。觀察組男55 例，女45 例;年齡45 ～74 歲，平均(57．2±14．5)歲;大專以上學(xué)歷50 例;有醫(yī)保87 例;腫瘤類型中肺癌40 例，肝癌10 例，胃癌10 例，結(jié)直腸癌12 例，骨癌6 例，乳腺癌10 例，宮頸癌12 例;手術(shù)治療38 例，放化療66 例，保守治療17 例。兩組患者的基線資料具有可比性(P＞0.05)。

1．2 研究方法

對照組患者出院后均接受腫瘤科門診常規(guī)復(fù)診及電話隨訪的傳統(tǒng)管理模式。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上，接受為期6 個(gè)月的基于護(hù)聯(lián)體三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，具體方案如下。

1．2．1 建立基于護(hù)聯(lián)體三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式成立護(hù)聯(lián)體，每個(gè)護(hù)聯(lián)體以一家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”護(hù)聯(lián)體，并以三級醫(yī)院為支撐，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以腫瘤患者需求為目標(biāo)，組建一支由醫(yī)院、社區(qū)構(gòu)成的腫瘤患者延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。具體分工:醫(yī)院護(hù)理組負(fù)責(zé)建立腫瘤患者檔案，對護(hù)聯(lián)體內(nèi)基層護(hù)士指導(dǎo)培訓(xùn)、定期考核;社區(qū)護(hù)理組負(fù)責(zé)對出院后腫瘤患者定期家訪、健康宣教，采取必要的護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;居家患者及家屬要配合醫(yī)務(wù)人員做好生活保健，提高自我護(hù)理能力。

1．2．2 成立家庭聯(lián)合訪視小組 遴選社區(qū)護(hù)士到護(hù)聯(lián)體內(nèi)的三級醫(yī)院腫瘤科完成進(jìn)修1 個(gè)月，學(xué)習(xí)腫瘤患者護(hù)理知識、技術(shù)操作技能、并發(fā)癥預(yù)防等。2018 年1 月，每個(gè)護(hù)聯(lián)體成立1 個(gè)聯(lián)合訪視小組，由1 名三級醫(yī)院腫瘤科護(hù)士(為負(fù)責(zé)人)及多名完成進(jìn)修的社區(qū)護(hù)士組成。醫(yī)院腫瘤科護(hù)士通過傳、幫、帶提升社區(qū)護(hù)士的腫瘤患者延續(xù)護(hù)理技能，對社區(qū)護(hù)士在工作中的疑難問題提供答疑解惑，必要時(shí)實(shí)地指導(dǎo)。

1．2．3 加強(qiáng)信息交流與反饋 ①醫(yī)院每季度對家庭訪視進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以電子郵件形式反饋給社區(qū)，將其納入社區(qū)護(hù)士的績效考核。社區(qū)護(hù)士將訪視中的技術(shù)問題通過微信平臺、電子郵件等形式傳輸至醫(yī)院腫瘤科護(hù)士，醫(yī)院隨時(shí)對問題進(jìn)行反饋。②成立微信交流群，由牽頭的三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬組成，及時(shí)進(jìn)行溝通反饋，討論腫瘤患者延續(xù)護(hù)理工作的疑難問題。③針對患者的特殊疑問，醫(yī)院腫瘤護(hù)理專家為患者提供一對一的對話解答服務(wù);也可根據(jù)近期內(nèi)病房發(fā)生率高的危險(xiǎn)情況，撰寫注意事項(xiàng)，提醒社區(qū)護(hù)士、患者及家屬。

1．3 觀察指標(biāo)和評價(jià)方法

隨訪3 個(gè)月，比較兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、自我管理能力和生存質(zhì)量。并發(fā)癥定義為非腫瘤疾病本身相關(guān)，如嚴(yán)重焦慮或恐懼情緒，營養(yǎng)或睡眠障礙，攜帶置管者發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥。再入院定義為腫瘤疾病本身進(jìn)展或相關(guān)并發(fā)癥的住院。自我管理能力采用調(diào)查問卷方式，包括腫瘤疾病認(rèn)知、護(hù)理要點(diǎn)和重點(diǎn)、生活方式和護(hù)理獲得欲望四項(xiàng)，每項(xiàng)賦值25 分，分值越高表示照護(hù)能力越佳。生存質(zhì)量采用簡易SF-36 量表評分，包括生理健康、心理健康和社會關(guān)系三項(xiàng)，評分越高表示生存質(zhì)量越佳。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率的比較

觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率的比較［例(%)］

2．2 兩組患者自我管理能力的比較

觀察組患者自我管理能力調(diào)查問卷評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

表2 兩組患者自我管理能力調(diào)查問卷得分的比較(±s，分)

表2 兩組患者自我管理能力調(diào)查問卷得分的比較(±s，分)

組別 疾病認(rèn)知 護(hù)理要點(diǎn)和重點(diǎn) 生活方式 護(hù)理獲得欲望 總分對照組 16．7±4．5 13．5±3．6 14．4±4．3 18．7±5．4 78．7±10．6觀察組20．5±4．7 18．7±4．2 19．7±4．5 21．5±5．2 86．7±12．3 t 值 4．757 4．921 5．023 5．212 5．524 P 值 0．035 0．031 0．026 0．019 0．008

2．3 兩組患者生存質(zhì)量的比較

觀察組患者生存質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表3。

表3 兩組患者簡易SF-36 量表評分的比較(±s，分)

表3 兩組患者簡易SF-36 量表評分的比較(±s，分)

組別 生理健康 心理健康 社會關(guān)系 總平均分對照組 25．6±5．2 27．4±5．4 13．4±4．3 78．9±9．2觀察組31．2±5．5 33．2±5．7 16．7±4．4 84．5±9．6 t 值 4．865 5．142 5．006 5．632 P 值 0．027 0．013 0．018 0．007

3 討論

開展慢病管理是我國醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要工作。有研究顯示，延續(xù)護(hù)理可以明顯提高慢性乙肝、冠心病等患者的服藥依從性［1-2］。近年來，腫瘤患者人數(shù)增加，多數(shù)患者居住偏遠(yuǎn)和(或)家庭經(jīng)濟(jì)狀況差，門診復(fù)診依從性差，有些患者雖相關(guān)知識認(rèn)知情況較好，但實(shí)際依從性差，電話隨訪時(shí)所表述的情況常與實(shí)際情況不完全符合，導(dǎo)致出院患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量不理想，自我照護(hù)能力和生存質(zhì)量不高。

腫瘤患者延續(xù)護(hù)理的目的是提高患者治療間歇期的安全管理，延緩腫瘤進(jìn)展和降低腫瘤并發(fā)癥［3］;建立正確的帶瘤生存意識，科學(xué)宣教，了解負(fù)面情緒，提供恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，力求建立戰(zhàn)勝腫瘤的信心和執(zhí)行力，取得患者和家庭的支持力［4］。通過提供科學(xué)的健康咨詢和延續(xù)護(hù)理，可改善患者的生活方式;指導(dǎo)合理飲食，對增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低腫瘤并發(fā)癥有積極意義［5］。童瑞玲等［6］研究構(gòu)建醫(yī)患互動微信平臺應(yīng)用在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療結(jié)直腸癌患者出院后延續(xù)護(hù)理中取得滿意效果。本研究通過實(shí)施基于護(hù)聯(lián)體三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式，以出院腫瘤患者延續(xù)護(hù)理需求為導(dǎo)向，健全護(hù)理服務(wù)體系，整合區(qū)域內(nèi)護(hù)理資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，為患者提供無縫隙延續(xù)護(hù)理服務(wù)，結(jié)果顯示能夠降低患者的總并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，減輕三級醫(yī)院收治患者的壓力，使醫(yī)療資源利用更加合理化。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，通過三級醫(yī)院的傳、幫、帶，社區(qū)護(hù)理技術(shù)水平得到了提升;對患者的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量也得到提高，患者自我管理能力和生存質(zhì)量評分觀察組均顯著高于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，開展基于護(hù)聯(lián)體三元聯(lián)動模式在腫瘤患者延續(xù)護(hù)理，有助提高患者自我管理能力和生存質(zhì)量，提高患者滿意度;使社區(qū)護(hù)理得到發(fā)展，社區(qū)護(hù)士?？萍寄艿玫教嵘?。同時(shí)，患者因并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率降低，減輕三級醫(yī)院收治患者的壓力。本研究為慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系的建立、分級診療、護(hù)聯(lián)體建設(shè)提供了實(shí)證和范例。