張丹陽,王少亭,胡曉舟,張瑾

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，鄭州450052)

近年來，全球慢性腎臟病的患病率逐年增加，嚴(yán)重影響人們的生命健康。慢性腎臟病起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不典型，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展至終末期。2015年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示,終末期腎臟病的發(fā)病率為17 308/100萬[1]。終末期腎臟病的主要治療方法為腎臟替代治療，包括腎臟移植、腹膜及血液透析。目前血液透析是終末期腎臟病患者應(yīng)用最為廣泛的腎臟替代治療方式，但受腎臟病遠(yuǎn)期多種并發(fā)癥的影響，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的長(zhǎng)期存活率無明顯增加。因此，探究導(dǎo)致MHD患者高并發(fā)癥、高病死率的原因具有重要臨床意義。貧血是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心腦血管、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)一系列損害，糾正貧血可顯著降低慢性腎臟病患者的發(fā)病率和病死率，改善患者預(yù)后[2]。改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦腎性貧血治療的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)目標(biāo)值為110～120 g/L[3]。中國(guó)專家共識(shí)推薦腎性貧血的Hb治療目標(biāo)值為110～130 g/L[4]?，F(xiàn)就MHD患者的貧血情況及影響因素進(jìn)行分析，以期為制訂個(gè)體化治療方案，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2017年12月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的113例腎臟病患者為研究對(duì)象，其中原發(fā)性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病66例，高血壓腎病13例，間質(zhì)性腎炎5例，多囊腎3例，其他3例?；颊咧心?0例，女33例，年齡37～89歲，平均(63±12)歲，透析中位時(shí)間26(10,55)個(gè)月。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②透析齡≥3個(gè)月，每周透析2～3次，每次4 h；③近期病情穩(wěn)定；④常規(guī)使用降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、活性維生素D等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡<3個(gè)月；②急性腎損傷以及各種原因?qū)е碌某鲅院?或)溶血性疾病、骨髓造血功能障礙者；③近3個(gè)月有輸血史者；④資料缺失者；⑤年齡<18歲；⑥1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重感染或感染未控制者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.3方法 依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦的MHD患者的Hb達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[3]將患者分為未貧血組(Hb≥110 g/L)和貧血組(Hb<110 g/L)。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、透析齡以及血清鐵、Hb、貧血三項(xiàng)、白蛋白、堿性磷酸酶、腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素等。

2 結(jié) 果

2.1兩組腎臟病患者相關(guān)指標(biāo)比較 113例患者中未貧血50例，貧血63例。MHD患者Hb的達(dá)標(biāo)率為44.2%(50/113)。貧血組患者的年齡大于非貧血組，血清鐵蛋白和甲狀旁腺激素水平高于非貧血組，肌酐水平低于非貧血組，糖尿病腎病患者比例高于非貧血組(P<0.05)；兩組性別、透析齡、血清鐵、葉酸、維生素B12、血白蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮、尿酸、鉀、鈣、磷、C反應(yīng)蛋白、原發(fā)性腎小球腎炎比例、高血壓腎病比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2影響MHD患者貧血的相關(guān)因素分析 二分類反應(yīng)變量的Logistic回歸分析顯示，年齡、血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素、糖尿病腎病是導(dǎo)致MHD患者貧血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討 論

終末期慢性腎病行MHD治療的患者普遍存在貧血，主要是促紅細(xì)胞生成素分泌不足和鐵缺乏或利用障礙導(dǎo)致，其他原因還包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、微炎癥狀態(tài)、紅細(xì)胞壽命縮短、營(yíng)養(yǎng)不良等。在規(guī)范使用外源性鐵劑和促紅細(xì)胞生成素補(bǔ)充治療及充分透析的情況下，雖然MHD患者Hb水平較前增加，貧血癥狀有所改善，生活質(zhì)量及生存率均有所提高，但仍未達(dá)到改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的調(diào)查顯示，只有大約40%的MHD患者Hb水平達(dá)標(biāo)[5]，遠(yuǎn)低于透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究顯示的部分歐美國(guó)家近70%的達(dá)標(biāo)率[6]。本研究顯示MHD患者Hb的達(dá)標(biāo)率為44.2%，與先前研究[2]大致相同。與非貧血組相比，貧血組患者的年齡較大、血清鐵蛋白和甲狀旁腺激素水平較高、肌酐水平較低、糖尿病腎病患者比例較高(P<0.05)。進(jìn)一步采用二分類反應(yīng)變量的Logistic回歸分析顯示，年齡、血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素、糖尿病腎病是導(dǎo)致MHD患者貧血的危險(xiǎn)因素。

表1 兩組行MHD的慢性腎臟病患者相關(guān)指標(biāo)比較

MHD:維持性血液透析；a為χ2；b為t值；c為Z值

表2 影響MHD患者貧血的相關(guān)因素分析

MHD：維持性血液透析

貧血在老年患者中出現(xiàn)的比例更高，發(fā)生的時(shí)間也更早[7]，其原因如下。老年人群，即使是處于健康狀態(tài)的老年人群，其體內(nèi)部分炎癥因子水平也明顯高于年輕人群，大部分老年人的機(jī)體處于潛在慢性微炎癥狀態(tài)。炎癥因子水平升高與貧血的發(fā)生密切相關(guān)，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等可抑制骨髓紅系祖細(xì)胞和粒系祖細(xì)胞的增殖反應(yīng)，尤以對(duì)紅系祖細(xì)胞的作用更為顯著，同時(shí)還可引起機(jī)體鐵代謝紊亂、紅細(xì)胞生成素應(yīng)答效應(yīng)減退等，從而導(dǎo)致貧血的發(fā)生。年齡越大，伴隨疾病的種類和服用藥物的種類也越多，從而對(duì)造血系統(tǒng)產(chǎn)生影響。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入的減少、消化功能障礙、吸收及利用效率降低也可導(dǎo)致貧血。貧血與患者對(duì)慢性腎臟病的認(rèn)知程度、原發(fā)病、促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用、各種并發(fā)癥的存在和影響、血液透析的充分性等多種因素有關(guān)[8]。

本研究中貧血組患者血清鐵蛋白升高，一方面是由于促紅細(xì)胞生成素缺乏；另一方面是鐵攝入、吸收及利用障礙，頻繁抽血檢測(cè)、血液殘留在透析器管路和透析器導(dǎo)致鐵丟失所致[9]。李寒和王世相[10]研究發(fā)現(xiàn)，50.0%的MHD患者存在鐵缺乏，使用鐵劑治療可造成鐵儲(chǔ)備增加，而血清鐵蛋白反映的是機(jī)體貯存鐵，因此血清鐵蛋白也增加。同時(shí)血清鐵蛋白也屬于炎癥指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物，所以血清鐵蛋白的水平是綜合因素的反映，并不單一反映體內(nèi)鐵的貯存情況。因此對(duì)于血清鐵蛋白這一指標(biāo)，應(yīng)從患者微炎癥狀態(tài)及腫瘤情況綜合考慮，進(jìn)而評(píng)估體內(nèi)鐵利用及貯存水平，從而更加規(guī)范、合理地使用鐵劑和補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素，降低患者貧血發(fā)生率。

研究顯示，全段甲狀旁腺激素對(duì)小鼠紅細(xì)胞集落形成單位有抑制作用，從而直接影響紅細(xì)胞的生成[11]。通過藥物或手術(shù)降低甲狀旁腺素的水平后，體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素水平明顯升高，表明過量甲狀旁腺激素對(duì)促紅細(xì)胞生成素有直接抑制作用[12]，導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)目減少。高水平甲狀旁腺激素還可使骨髓纖維化，導(dǎo)致造血面積減少，紅細(xì)胞數(shù)量減少[13]；抑制Na+，K+-ATP酶[14]，干擾紅細(xì)胞能量代謝，縮短紅細(xì)胞壽命；抑制Ca2+，Mg2+-ATP酶的活性，Ca2+在細(xì)胞內(nèi)積聚過多，破壞紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性及完整性，增加滲透脆性，易引發(fā)溶血[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，高水平的甲狀旁腺激素影響血小板聚集，增加隱性失血發(fā)生率，加重貧血[17]。

本研究貧血組糖尿病腎病患者的比例較高。長(zhǎng)期高滲透壓狀態(tài)和糖基化終末產(chǎn)物也可使紅細(xì)胞出現(xiàn)功能及代謝異常、壽命縮短。終末期腎臟病患者血液中較高水平的糖基化終末產(chǎn)物可激活單核細(xì)胞引發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)又可促進(jìn)糖基化終末產(chǎn)物生成[18]。有研究表明，慢性腎病合并糖尿病貧血患者血液中凝血因子水平升高可促進(jìn)血栓形成、炎癥反應(yīng)、組織缺血，損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種促凝血物質(zhì)，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)[19]，此類患者使用抗凝劑的種類及劑量多于非糖尿病患者。抗凝藥物會(huì)干擾凝血過程，誘發(fā)出血而導(dǎo)致貧血。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑能減少尿蛋白，延緩糖尿病腎病進(jìn)展，為臨床常用藥物。血管緊張素Ⅱ能刺激促紅細(xì)胞生成素的生成，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑可阻止這一過程。降糖藥可能導(dǎo)致貧血。二甲雙胍作用于回腸末端影響維生素B12的吸收，使維生素B12吸收不良或?qū)е戮S生素B12缺乏癥。噻唑烷二酮類藥物可使水鈉潴留進(jìn)一步加重、增加循環(huán)血量，進(jìn)而導(dǎo)致稀釋性貧血[20]。

慢性腎衰竭規(guī)律血液透析患者普遍存在腎性貧血，而腎性貧血與終末期腎臟病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量密切相關(guān)。對(duì)于存在血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素異常以及糖尿病腎病等高危因素的NHD患者，要密切關(guān)注，積極預(yù)防和治療，這對(duì)減慢腎臟病患者的腎衰竭進(jìn)展、減少心腦血管事件的發(fā)生等起著極為重要的作用。但本研究中有一定的局限性，樣本量較小，存在一定的誤差，缺乏地域、藥物、透析模式及透析頻率對(duì)貧血及感染的影響，后期需要進(jìn)行大樣本的研究分析。