劉海琳，熊志芳

(武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院婦科，武漢 432200)

子宮內(nèi)膜異位癥是常見的女性疾病之一，多發(fā)生于育齡期女性，其主要癥狀是月經(jīng)異常以及不孕。子宮內(nèi)膜異位癥的病變主要發(fā)生于盆腔組織和器官，也可能出現(xiàn)在四肢、腹腔等部位[1-2]。有研究顯示，我國子宮內(nèi)膜異位癥患病率達15%，因其逐漸加重的痛經(jīng)和不孕，增加了患者身體及心理負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥的方案因患者病情和生育情況不同而異[4]。對于病情較重或已發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥結節(jié)的患者需采取藥物治療或手術治療予以積極干預。腹腔鏡手術治療術后子宮內(nèi)膜異位癥患者的預后良好，故為臨床常用的微創(chuàng)手術方法[5-6]。但腹腔鏡術后子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)率可達40%以上[7]。促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone-analogues,GnRH-a)以脈沖式釋放的形式刺激垂體前葉細胞合成卵泡刺激素和黃體生成素[8]，可用于改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的手術療效[9]。為了進一步探討減少子宮內(nèi)膜異位癥患者復發(fā)、改善其妊娠結局和生育功能的臨床方案，本研究主要分析GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院婦科收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者96例，按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，各48例。對照組年齡25～39歲，平均(33.5±2.4)歲；不孕時間1～4年，平均(2.3±1.1)年；疾病類型：卵巢型27例，腹膜型9例，混合型12例；臨床表現(xiàn)：痛經(jīng)43例，不規(guī)則腹痛48例，性交痛39例，月經(jīng)紊亂48例。觀察組年齡24～37歲，平均(33.3±2.5)歲；不孕時間1～4年，平均(2.5±1.0)年；疾病類型：卵巢型25例，腹膜型10例，混合型13例；臨床表現(xiàn)痛經(jīng)45例，不規(guī)則腹痛48例，性交痛36例，月經(jīng)紊亂48例。兩組患者年齡、不孕時間、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①患者符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》的診斷標準[10]，即腹腔鏡下盆腔器官(宮底韌帶、子宮直腸凹陷、卵巢等)可見病灶；②患者未采取避孕措施，不孕時間>1年，且患者均有受孕要求；③患者排卵正常，月經(jīng)規(guī)律；④患者年齡均<40歲。排除標準：①對本研究所用藥物過敏；②合并肝腎功能異常、生殖器畸形等疾?。虎酆喜⒕窆δ苷系K。

1.3方法 兩組患者在月經(jīng)結束后第3天氣管插管全身麻醉行腹腔鏡手術，具體方法如下。對盆腔粘連患者行盆腔粘連松解術：分離盆腔周圍粘連，盡量恢復盆腔正常解剖結構，粘連嚴重患者予以單極或雙極電凝術燒灼殘留囊壁；對于盆腔腹膜異位患者，予以電凝術或異位結節(jié)切除術處理；對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者行囊腫剝除術：穿刺抽吸囊液，玻璃囊壁沿與卵巢交界處，明顯出血時使用電凝止血，同時對卵巢進行縫合和重建；對于合并輸卵管傘端粘連患者予以輸卵管通液術：松解粘連，輸卵管傘端閉鎖的患者行造口手術，向宮腔內(nèi)輸注亞甲藍注射液(上?？婆d商貿(mào)有限公司生產(chǎn),批號：161106,170812，規(guī)格：2 mL∶20 mL/支)行雙側輸卵管通液術?；颊咝g后均常規(guī)止血、包扎，并連續(xù)服用抗生素3～7 d預防感染。

對照組患者在腹腔鏡手術治療后1～3 d口服孕三烯酮膠囊(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號：160904,170509，規(guī)格：2.5 mg*8/盒)，每次2.5 mg，每周2次，持續(xù)治療半年。觀察組采用腹腔鏡后聯(lián)合GnRH-a治療，患者在腹腔鏡術后第1次月經(jīng)的第2 天開始皮下注射GnRH-a(杭州中肽生化有限公司生產(chǎn)，批號：180503)，根據(jù)產(chǎn)品說明將3.75 mg GnRH-a溶于助懸劑2 mL中，每28天注射一次為1個療程，連續(xù)注射6個療程。兩組患者均術后定期隨訪1年。

1.4觀察指標及評價標準 ①比較兩組患者治療前和治療后6個月的主觀癥狀評分，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛，程度分為無、偶有、經(jīng)常有、經(jīng)常有癥狀且程度重，每項評分為0～3分，總分9分，評分越高，癥狀越嚴重[11]。②比較兩組患者治療后6個月的臨床療效。判定標準：痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛、月經(jīng)紊亂等婦科癥狀均消失或改善，為顯效；以上癥狀僅2～3項改善，或1～2項消失，為有效；以上癥狀僅1項改善或1項消失，為緩解；以上癥狀均無改善甚至惡化，為無效[12]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者治療前和治療后6個月性激素水平變化，包括卵泡刺激素、雌二醇及黃體生成素。④統(tǒng)計兩組患者妊娠結局，包括1年妊娠率(包括自然受孕和輔助生殖)、子宮內(nèi)膜異位癥疾病復發(fā)率。子宮內(nèi)膜異位癥疾病復發(fā)[13]：隨訪期內(nèi)再次出現(xiàn)痛經(jīng)等婦科癥狀，經(jīng)B超或腹腔鏡下檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶。⑤統(tǒng)計兩組患者治療過程中不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組[91.7%(44/48)比77.1%(37/48)](χ2=3.872，P=0.049)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=2.420，P=0.016)。見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者臨床療效比較 (例)

GnRH-a：促性腺激素釋放激素類似物；對照組：采用腹腔鏡手術后聯(lián)合孕三烯酮膠囊治療；觀察組：采用腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療

2.2兩組患者治療前后主觀癥狀評分比較 治療前，兩組患者主觀癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者主觀癥狀均低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)，兩組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者治療前后主觀癥狀評分比較 (分，

GnRH-a：促性腺激素釋放激素類似物；對照組：采用腹腔鏡手術后聯(lián)合孕三烯酮膠囊治療；觀察組：采用腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療

2.3兩組患者治療前后性激素水平變化的比較 治療前，兩組患者卵泡刺激素、雌二醇、黃體生成素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者卵泡刺激素、雌二醇、黃體生成素水平均較低于治療前，觀察組均低于對照組(P<0.05)，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

2.4兩組患者妊娠結局的比較 隨訪1年兩組患者均無妊娠丟失，觀察組患者妊娠率高于對照組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜異位性疾病復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5兩組患者不良反應發(fā)生率比較 觀察組中異常陰道流血4例，性欲低下2例，肝功能損傷3例,總不良反應發(fā)生率為18.75%(9/48)；對照組中異常陰道流血2例，性欲低下1例，肝功能損傷4例,總不良反應發(fā)生率為14.58%(7/48)。觀察組和對照組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.010，P=0.937)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的內(nèi)膜細胞種植于子宮內(nèi)膜以外的位置，不孕發(fā)生率較高。其見于育齡期女性，青春期前不發(fā)病，絕經(jīng)后病灶會逐漸退化。子宮內(nèi)膜異位癥主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、不孕以及異位結節(jié)等。子宮內(nèi)膜異位癥病因復雜，主要包括患者輸卵管的嚴重堵塞粘連、盆腔內(nèi)臟器組織粘連等。臨床上一般應用腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥，但復發(fā)率高，所以近年來臨床多結合藥物進行治療[14-15]。術后給予藥物輔助治療可有效抑制病灶擴散，預防疾病復發(fā)。GnRH-a是由下丘腦分泌的一種10肽激素，可通過垂體門脈系統(tǒng)，調(diào)節(jié)垂體功能從而降低體內(nèi)雌激素水平。

組別例數(shù)卵泡刺激素(U/L)治療前治療后雌二醇(pmol/L)治療前治療后黃體生成素(U/L)治療前治療后對照組485.63±1.353.78±1.52659.64±87.16507.31±57.906.69±1.143.88±0.72觀察組485.67±1.262.41±1.06659.75±88.76353.23±37.006.77±1.072.52±0.65 組間F=22.054 P<0.001F=87.425 P<0.001F=42.058 P<0.001 時間點F=28.967 P<0.001F=99.332 P<0.001F=36.741 P<0.001 組間·時點間F=63.657 P<0.001F=175.472 P<0.001F=86.572 P<0.001

GnRH-a：促性腺激素釋放激素類似物；對照組：采用腹腔鏡手術后聯(lián)合孕三烯酮膠囊治療；觀察組：采用腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療

表4 兩組子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者妊娠結局的比較 [例(%)]

GnRH-a：促性腺激素釋放激素類似物；對照組：采用腹腔鏡手術后聯(lián)合孕三烯酮膠囊治療；觀察組：采用腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療

本研究結果顯示，觀察組患者治療后主觀癥狀評分低于對照組。研究顯示，GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡治療可有效提高子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療效果[16-17]。袁艷艷和賈海軍[18]研究表明，腹腔鏡術后聯(lián)用GnRH-a可明顯改善子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)等相關婦科癥狀，降低疾病復發(fā)率，提高妊娠率。本研究結論與上述報道結果一致，說明 GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡治療可有效減輕子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛。本研究結果顯示觀察組臨床療效果優(yōu)于對照組。說明聯(lián)合GnRH-a的輔助治療可有效調(diào)節(jié)患者卵巢和黃體功能，促進殘留病灶的吸收，有效減輕痛經(jīng)等婦科盆腔癥狀的程度，從而提高臨床療效。

研究表明，GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡治療可有效、安全地降低子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術后性激素水平[19]。本研究結果顯示，治療后觀察組促卵泡生成素、雌二醇及黃體生成素明顯低于對照組，與上述研究結果一致，證實腹腔鏡手術后結合GnRH-a治療可有效改善子宮內(nèi)膜異位癥患者性激素水平。在下丘腦促性腺激素釋放激素GnRH的作用下,卵泡刺激素和黃體生成素可協(xié)同作用促進卵泡發(fā)育,從而形成女性正常的排卵。GnRH-a作用與天然GnRH相似，但對GnRH受體親和力更強，而對肽酶分解的穩(wěn)定性好，故GnRH-a能有效降低GnRH對肽酶分解的敏感性。GnRH-a與GnRH受體結合后，不僅能有效抑制卵巢分泌性激素，還能激活輔助性T淋巴細胞的有絲分裂活性與增殖，從而提高患者機體免疫力，為患者創(chuàng)造良好的受孕內(nèi)環(huán)境[20-21]。

吳能秀等[22]研究表明，腹腔鏡手術后1年是最佳的妊娠時間；術后妊娠率越低、妊娠結局越差。本研究結果還顯示，觀察組患者術后1年內(nèi)妊娠率明顯高于對照組，而子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)率低于對照組，證實GnRH-a聯(lián)合治療有利于提高患者妊娠結局，改善子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的預后。另外，本研究中兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明GnRH-a聯(lián)合治療在提高子宮內(nèi)膜異位癥患者療效的同時具有一定的安全性。

綜上所述，GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的臨床效果顯著，可降低患者主觀癥狀評分，降低性激素水平，改善患者預后。