孫科，謝俊，童永號(hào)，李軼琛，馬筠

(武漢市精神衛(wèi)生中心少兒科，武漢 430012)

研究顯示，我國(guó)18歲以下未成年人有3.67億，其中有精神衛(wèi)生問(wèn)題的約3 000萬(wàn)，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。精神障礙是一種慢性疾病，容易復(fù)發(fā)，目前其治療方式仍以住院治療為主。雖然國(guó)內(nèi)已有對(duì)成年人[2]及老年人[3]精神障礙患者住院資料的相關(guān)研究，但對(duì)青少年住院患者的研究較少。青少年處于身體和心智發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，不僅易受個(gè)性成長(zhǎng)、性意識(shí)萌發(fā)、社會(huì)交往等內(nèi)在因素及學(xué)習(xí)期望、升學(xué)壓力、社會(huì)要求等外在因素的影響，還易受二胎出生、隔代撫養(yǎng)、親子關(guān)系、父母婚姻狀況等家庭因素及校園欺凌、早戀、網(wǎng)絡(luò)成癮等社會(huì)因素的影響，從而出現(xiàn)各種各樣的情緒和行為問(wèn)題。同時(shí)，青少年對(duì)精神障礙的自我識(shí)別較差，父母因缺乏精神疾病知識(shí)，以為是青春期叛逆問(wèn)題而忽視，社會(huì)文化環(huán)境對(duì)精神疾病的排斥或不接納等均對(duì)青少年精神疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早干預(yù)產(chǎn)生巨大影響。而住院治療是干預(yù)青少年精神障礙的有效手段之一，其對(duì)首次發(fā)病的精神障礙患者的診斷及治療顯得尤為重要。本研究旨在分析青少年精神障礙患者住院時(shí)間的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1—12月武漢市精神衛(wèi)生中心少兒科的所有出院精神疾病患者作為研究對(duì)象，共181例。其中，男93例，女88例；年齡6～18歲，平均(14.6±2.2)歲；住院時(shí)間43(21，63) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18歲；②均符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂版精神與行為障礙分類》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③由兩名主治醫(yī)師分別按照國(guó)際神經(jīng)精神科簡(jiǎn)式訪談問(wèn)卷[5]進(jìn)行診斷；④初次接受住院者；⑤病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾在精神病醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科住院；②資料有缺失者；③因腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病轉(zhuǎn)院者；④因各種意外或風(fēng)險(xiǎn)需外院住院治療者。

1.2方法及工具 由兩名醫(yī)師分別查閱電子病歷系統(tǒng)，逐一記錄所需資料，內(nèi)容以當(dāng)時(shí)病歷記錄為準(zhǔn)。入院時(shí)由患者監(jiān)護(hù)人當(dāng)場(chǎng)獨(dú)立填寫精神疾病態(tài)度問(wèn)卷，醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。文化程度低者，由醫(yī)師給監(jiān)護(hù)人講解題意。建立EPIDATE數(shù)據(jù)庫(kù)，將調(diào)查結(jié)果雙人雙錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.1基本情況調(diào)查表 基本情況調(diào)查表為自制量表，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡(采用中位數(shù)切割法分為年齡<15歲與15～18歲)、留守、病程、家族史、父母婚姻狀況(婚姻狀態(tài)不良，包括從未結(jié)婚、同居、分居、離婚、再婚和喪偶)、陪護(hù)、學(xué)習(xí)階段(包括小學(xué)初中階段與高中階段)、疾病類型[包括重性精神疾病與非重性精神疾病，其中精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種疾病為重性精神疾病[6]]。

1.2.2精神疾病態(tài)度問(wèn)卷 精神疾病態(tài)度問(wèn)卷[7]為自評(píng)問(wèn)卷，是原衛(wèi)生部辦公廳2010年關(guān)于精神衛(wèi)生工作調(diào)查評(píng)估方案的問(wèn)卷之一，共12道題，每題按1～5級(jí)計(jì)分，1級(jí):完全同意,5級(jí):完全不同意。第1、2、3、4、8、10題反向計(jì)分，最后計(jì)算總分。得分越高說(shuō)明對(duì)精神疾病及精神患者的態(tài)度越友善接納。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料不滿足正態(tài)性用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸逐步進(jìn)入法。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平為雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者住院時(shí)間的單因素分析 患者不同性別、年齡、病程、家族史、父母婚姻狀況、學(xué)習(xí)階段、疾病類型的住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，留守兒童的住院時(shí)間短于非留守兒童(P<0.05)，有家屬陪護(hù)患者的住院時(shí)間短于無(wú)家屬陪護(hù)患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。家屬對(duì)精神疾病的態(tài)度與住院時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.661，P<0.001)。

表1 青少年精神障礙患者住院時(shí)間的單因素分析 [d，M(P25，P75)]

2.2患者住院時(shí)間的多元回歸分析 以性別、年齡、留守、病程、家族史、父母婚姻情況、陪護(hù)、學(xué)習(xí)階段、疾病類型、精神疾病態(tài)度為自變量，以患者住院時(shí)間為因變量，建立多元回歸模型(變量賦值表見(jiàn)表2)。經(jīng)多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，留守、陪護(hù)、精神疾病態(tài)度是影響患者住院時(shí)間的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 青少年精神障礙患者住院時(shí)間各影響因素的賦值

表3 青少年精神障礙患者住院時(shí)間的多元逐步回歸分析

3 討 論

精神疾病的治療手段以藥物治療為主，心理治療及物理治療為輔，尤其當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，為督促患者按時(shí)按量服藥、控制患者行為風(fēng)險(xiǎn)，住院治療為上述治療方式的保障手段。本研究中，首次住院的青少年患者中重性精神疾病占絕大多數(shù)，其中心境障礙患者最多，這對(duì)青少年精神障礙患者的臨床診斷及鑒別診斷有一定指導(dǎo)意義。為更加全面地考慮患者的診斷、統(tǒng)籌治療手段，盡可能改善患者的預(yù)后，兒童青少年精神科醫(yī)師需考慮更多的因素，花費(fèi)更多的精力，具備更多的人文素養(yǎng)及相關(guān)知識(shí)。

精神衛(wèi)生法在我國(guó)實(shí)施后，賦予了自愿住院的精神障礙患者可隨時(shí)出院的權(quán)利，可能導(dǎo)致類似其他國(guó)家“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”后精神障礙患者縮短住院時(shí)間情況的出現(xiàn)[8]。趙英欣和鄭毅[9]研究顯示，兒童青少年精神障礙發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。青少年精神障礙患者病情多變、早期癥狀不典型、自知力不足等因素不僅嚴(yán)重影響患者治療的及時(shí)性和主動(dòng)性，還會(huì)增加臨床診斷和治療的難度。門診治療患者癥狀不易把握，系統(tǒng)性差，療效無(wú)法保證，容易延誤病情。而對(duì)于住院治療，患者因自知力不足，家屬因住院耽誤學(xué)習(xí)、加重病情，擔(dān)心患者間相互影響，傾向心理治療、學(xué)校不易請(qǐng)假、病恥感等因素不希望長(zhǎng)期住院，往往病情稍有改善，就急于出院。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)尚未健全的狀況下，不恰當(dāng)?shù)乜s短住院時(shí)間可能會(huì)給精神疾病患者康復(fù)帶來(lái)不良影響[8]。兒童青少年期是人格健全形成的重要階段，如果精神疾病不能得到及時(shí)診斷和有效干預(yù)，患者成年后將出現(xiàn)重大問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，留守兒童的住院時(shí)間明顯短于非留守兒童。留守兒童的父母大多長(zhǎng)期外出工作，缺少與子女溝通的時(shí)間和機(jī)會(huì)，他們認(rèn)為只要多與患者溝通就可以緩解病情，同時(shí)由于部分患者在父母回到身邊后短期內(nèi)病情有所改善，故導(dǎo)致住院時(shí)間變短。研究顯示，父母的教育方式對(duì)未成年人的精神心理健康有重要作用[10]，穩(wěn)定和睦的家庭氛圍是減少青少年出現(xiàn)精神障礙的保護(hù)因素[11]。家庭環(huán)境是非常重要的預(yù)測(cè)因素[12-13]。湯娟萍等[14]研究顯示，青少年精神障礙的個(gè)體情感交流相對(duì)困難，不善社會(huì)交往。長(zhǎng)期與父母分離的兒童青少年性格更傾向于內(nèi)向，缺乏安全感，敏感、孤僻，不善表達(dá)，不會(huì)求助，遇到劇烈的心理變動(dòng)無(wú)法合理應(yīng)對(duì)，從而導(dǎo)致情緒、思維、行為上的異常改變。李軼琛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在兒童青少年病房中，留守兒童占51.2%(106/207)，且情緒障礙較精神分裂癥與心境障礙更多見(jiàn)。因此，留守兒童的情緒障礙若能獲得積極、系統(tǒng)的治療，可以延緩病情向重性精神疾病發(fā)展，從而改變患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，與無(wú)家屬陪護(hù)的患者相比，有家屬陪護(hù)患者的住院時(shí)間更短。一方面家屬留陪，患者更加不安心住院，反復(fù)糾纏家人要求出院，不配合治療和管理，如不按時(shí)洗漱、不參加工娛治療，脫離社交群體，抗拒服藥，或以不配合治療為借口要挾家人；另一方面，部分患者病情是由不良的親子溝通造成，家屬陪護(hù)將固有的溝通模式從家里帶到了病房，不但不利于患者康復(fù)，反而嚴(yán)重影響患者與他人的交往。同時(shí)，病情稍有好轉(zhuǎn)，患者就會(huì)要求院外服藥治療。但出院后家屬由于缺乏足夠的精神疾病知識(shí)和專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐能力，效果往往不能令人滿意。此外，精神疾病患者家屬陪護(hù)嚴(yán)重影響病房的規(guī)范化管理、治療護(hù)理秩序、院內(nèi)感染控制等，也可能增加醫(yī)護(hù)差錯(cuò)事故的發(fā)生，且家屬的手機(jī)使用也會(huì)對(duì)網(wǎng)絡(luò)成癮患者的管理帶來(lái)不利影響[16]。而專職的精神科陪護(hù)有利于患者的治療和康復(fù)[17]。

精神疾病病恥感嚴(yán)重影響患者及家屬的求醫(yī)行為。精神疾病患者家屬具有較嚴(yán)重的病恥感[18]，且重性精神疾病患者家屬的病恥感更重[19]。研究顯示，青少年患者對(duì)精神疾病持保密態(tài)度[20]。精神疾病患者很少主動(dòng)求醫(yī)，缺乏治療依從性，有沖動(dòng)、毀物、自傷、外跑等情況，故導(dǎo)致其治療多以住院治療為主。本研究結(jié)果顯示，家屬對(duì)精神疾病態(tài)度越包容、積極，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)。而病恥感作為精神障礙治療可及性評(píng)估的指標(biāo)之一，是可以進(jìn)行干預(yù)的[21]。研究顯示，心理健康教育多元家庭治療可提高患者及家屬對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)家庭成員處理問(wèn)題的能力，提高家庭生活質(zhì)量[22]。

本研究雖未發(fā)現(xiàn)重性與非重性疾病住院時(shí)間之間存在差異，但精神疾病診斷也是影響住院時(shí)間的重要因素。一方面大家對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)不夠全面，錯(cuò)誤地認(rèn)為精神分裂癥、心境障礙、偏執(zhí)型精神病等是非常嚴(yán)重的精神疾病，其患者可能胡言亂語(yǔ)，情緒不穩(wěn)，行為沖動(dòng)，生活紊亂，甚至傷害他人，需要封閉管理，長(zhǎng)時(shí)間住院。而抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等疾病社會(huì)可接受程度高，起病隱匿，家屬及患者認(rèn)為只要疏通心情、減少壓力等就可以緩解，且寄希望于旅游、轉(zhuǎn)換環(huán)境等，對(duì)住院治療不是很重視。另一方面，臨床表現(xiàn)不同，處理的緊迫程度也不同。重性精神疾病患者表現(xiàn)為思維錯(cuò)亂、言行怪異、情感不協(xié)調(diào)等，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響周圍人的正常生活，家人難以管理。而抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等疾病主要表現(xiàn)為情緒上的壓抑、焦慮、煩躁、緊張等，行為表現(xiàn)與情緒變化相一致，異常程度沒(méi)有重性疾病嚴(yán)重，在某些方面仍具備一定的功能，對(duì)周圍人傷害小或無(wú)傷害，家人能夠照料。

然而，本研究存在一定的局限性：①影響住院時(shí)間的因素還有很多，如父母對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、病房管理模式、護(hù)理滿意度、學(xué)校請(qǐng)假規(guī)定、是否臨近考試等未納入研究；②由于客觀條件限制，僅選取了本院少兒病房的患者作為研究對(duì)象，樣本量較少且覆蓋面較窄，對(duì)地域差異的思考不足，存在不可控的選擇性偏倚。

綜上可知，留守兒童、家屬陪護(hù)及對(duì)精神疾病不包容的態(tài)度是兒童青少年精神障礙患者住院治療的不利因素。雖然患者的治療效果受藥物敏感性、家庭撫養(yǎng)方式、父母性格、自身人格特點(diǎn)、負(fù)性生活經(jīng)歷、心理干預(yù)、依從性、共病等因素影響[23]，但住院時(shí)間的長(zhǎng)短直接關(guān)系到患者能否得到系統(tǒng)的治療，這一點(diǎn)對(duì)于初次起病，病程短的青少年患者尤為重要。今后可縱向研究住院時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者療效、依從性等方面的影響，也可進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量。