王菊香，陳斌，李克，李宏佳，陳輝民

(1.廈門大學附屬心血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 廈門 361009； 2.廈門海關(guān)口岸門診部，福建 廈門 361012；3.廈門大學附屬翔安醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 廈門 361005； 4.廈門市第三醫(yī)院a.神經(jīng)外科，b.重癥醫(yī)學科，福建 廈門 361100)

急性顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)患者具有大面積顱骨凹陷骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦腫脹、腦積水等病理現(xiàn)象，當顱內(nèi)物質(zhì)的體積增加超過代償容積后，即可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥[1]。顱內(nèi)高壓是TBI患者死亡的獨立危險因素，且與神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和不良預(yù)后相關(guān)，TBI死亡患者的顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)明顯高于存活者[2]。ICP增高常出現(xiàn)在生命體征和瞳孔變化前[1]，因此對于高危患者有效的ICP監(jiān)測顯得尤為重要。ICP的監(jiān)測包括有創(chuàng)直接監(jiān)測和無創(chuàng)間接評估兩種方法。有創(chuàng)ICP監(jiān)測包括液體傳導導管和微探頭植入法，其中液體傳導導管中的腦室外引流裝置是ICP監(jiān)測的金標準[3]，但對于腦室受壓消失的患者，該方法無法實施。微探頭植入法獲得的ICP值可以達到與液體導管法相似的準確性，且具有感染和出血發(fā)生率低的優(yōu)點，但價格昂貴[4-5]。而對于TBI有顱內(nèi)高壓患者，腰椎穿刺有導致腦疝的危險，不推薦作為臨床ICP監(jiān)測方法[1]。視神經(jīng)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分被硬膜鞘所包裹。視神經(jīng)鞘是蛛網(wǎng)膜下腔在視神經(jīng)處的延續(xù)，其內(nèi)容物與蛛網(wǎng)膜下腔相連。因此，ICP增高會導致視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)增寬[6]。本研究旨在探討在急性重度TBI患者去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniotomy，DC)術(shù)中放置尖端整合光纖壓力傳感器(微探頭)測得的ICP和ONSD之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1—3月在廈門市第三醫(yī)院體檢部體檢的健康成人志愿者45名作為對照組。另外選取2017年1月至2018年12月廈門市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的因顱腦外傷急診行DC術(shù)的44例TBI患者作為DC組，并且在術(shù)中放置尖端整合光纖壓力傳感器的ICP監(jiān)測導管。兩組受試對象年齡均≥18周歲。排除標準：除外甲狀腺功能亢進、脊髓損傷、眼部或眼神經(jīng)損傷、心臟呼吸停止心肺復蘇術(shù)后，同時存在腦膜炎或視神經(jīng)炎、二氧化碳潴留[7]、糖尿病酮癥酸中毒[8]和術(shù)后24 h內(nèi)死亡的患者。DC組男30例、女14例，年齡20～71歲，平均(39±13)歲；身高147～180 cm，平均(165±7) cm；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均(23.8±2.6) kg/m2。對照組男30例、女15例，年齡19～66歲，平均(38±11)歲；身高148～178 cm，平均(165±7) cm；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均(23.6±2.4) kg/m2。兩組受試者性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)廈門市第三醫(yī)院倫理委員會批準，健康志愿者由本人簽署知情同意書，入組患者均由獲得授權(quán)委托書的患者家屬簽署知情同意書。

1.2DC組治療方法 根據(jù)患者受傷機制、臨床表現(xiàn)、血腫部位和大小、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、有無腦疝、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)等綜合評估，急診開顱清除腦內(nèi)血腫和失活組織、徹底止血，行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合[9]，根據(jù)損傷情況對高危顱內(nèi)高壓的患者在家屬同意下，術(shù)中在損傷面積較大側(cè)放置Codman微壓力探頭(Johnson & Johnson Inc.,Raynham,MA,USA)，并行硬膜減張縫合術(shù)。術(shù)后應(yīng)用美國Johnson & Johnson公司的Codman專用ICP監(jiān)護設(shè)備進行持續(xù)ICP監(jiān)測，ICP>22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者予以降ICP治療。術(shù)后44例患者進行88次ICP測量，根據(jù)ICP水平將DC患者分為3個亞組：ICP≤13 mmHg為ICP正常組、ICP在14～22 mmHg為ICP輕度增高組，ICP>22 mmHg為ICP重度增高組。

1.3ONSD的測量方法 超聲測量ONSD使用美國GE公司vivid-Q超聲儀，4～12 MHz線陣探頭(General Electric Vingmed Ultrasound,Horten,Norway)。測量時，被檢查者取平臥位、頭部抬高20°～30°，眼睛輕閉，上瞼涂抹耦合劑，探頭輕放在上眼皮上方，避免加壓。此時視神經(jīng)鞘表現(xiàn)為一個線性、邊界清楚的低回聲區(qū)，ONSD測量點在眼球后方3 mm處[10]，與視神經(jīng)鞘垂直的橫徑測量[6]，連續(xù)測量3次獲得平均值為ONSD的數(shù)值，分別記錄左眼和右眼的ONSD數(shù)值。健康志愿者在休息狀態(tài)下進行ONSD監(jiān)測。入組患者進行DC術(shù)后6 h和24 h的ONSD檢測超聲測量的同時由外科主治醫(yī)師進行ICP測量和GSC評分，ICP監(jiān)護儀背對超聲檢查者。DC患者進行上述評估時需要適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免吸痰、翻身、神經(jīng)系統(tǒng)查體等刺激性操作，保持正常的二氧化碳水平，避免動脈壓波動等，且評估前2 h 內(nèi)避免給予脫水和滲透性治療等。

1.4觀察指標 DC組采集顱腦損傷類型，到達急診至手術(shù)時間。比較對照組和DC組ONSD的差異。比較3個ICP亞組間ONSD和GCS的差異并進行相關(guān)性分析。運用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)得出ICP>13 mmHg和22 mmHg時ONSD的最佳臨界值。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 對照組ONSD為(4.05±0.39) mm，DC組為(5.65±0.74) mm，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.801，P<0.001)。DC組患者從急診入院至手術(shù)時間為70(25～220) min，主要創(chuàng)傷原因為硬膜下血腫22例，顱內(nèi)血腫12例，顱腦挫傷10例。根據(jù)ICP水平DC組分為3個亞組：ICP正常組31次，ICP輕度增高組34次，ICP重度增高組23次。

2.2ICP亞組間ONSD、GCS比較 ICP正常組、ICP輕度增高組和ICP重度增高組ONSD、GCS比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，ICP重度增高組ONSD較ICP輕度增高組和ICP正常組寬，而GCS較ICP輕度增高組和ICP正常組低(P<0.01)，見表1。

組別次數(shù)ONSD(mm)GCS(分) ICP正常組 31 4.91±0.448.74±2.56ICP輕度增高組34 5.76±0.398.21±2.24ICP重度增高組236.46±0.43ab6.39±2.61abF值93.4106.440P值<0.0010.002

ICP：顱內(nèi)壓；ONSD：視神經(jīng)鞘直徑；GCS：格拉斯哥昏迷評分；a與 ICP正常組比較，P<0.05；b與ICP輕度增高組比較，P<0.05

2.3ICP與ONSD的相關(guān)性 DC組ICP為3～32 mmHg，平均(16.6±6.3) mmHg，Pearson相關(guān)性分析顯示ICP與ONSD呈正相關(guān)(r=0.864，P<0.001)，見圖1A。亞組分析顯示，在ICP正常組中ICP與ONSD無相關(guān)性(r=-0.104，P=0.579)；在ICP輕度增高組中ICP與ONSD呈正相關(guān)(r=0.628，P<0.001)；而在ICP重度增高組中ICP與ONSD無相關(guān)性(r=0.296，P=0.171)。在ICP正常和ICP嚴重增高時，ICP增高所致ONSD增寬不明顯，而在ICP從14 mmHg逐漸增高至22 mmHg時，隨著ICP的增高ONSD明顯增寬，見圖1B。

2.4ICP與GCS的相關(guān)性分析 DC組ICP和GCS評分的Pearson相關(guān)性分析顯示：ICP與GCS評分呈負相關(guān)(r=-0.401，P<0.001)，見圖2A。亞組分析顯示，在ICP正常組中ICP與ONSD無相關(guān)性(r=0.004，P=0.982)；在ICP輕度增高組中ICP與ONSD呈負相關(guān)(r=-0.356，P=0.039)；ICP重度增高組的ICP和ONSD也呈負相關(guān)(r=-0.711，P<0.001)，見圖2B。

1A：DC組ICP與ONSD的相關(guān)性； 1B：各亞組ICP與ONSD的相關(guān)性；DC：去骨瓣減壓術(shù)；ICP：顱內(nèi)壓；ONSD：視神經(jīng)鞘直徑

2A:DC組ICP與GCS的相關(guān)性; 2B:各亞組ICP與GCS的相關(guān)性;DC：去骨瓣減壓術(shù)；ICP：顱內(nèi)壓；GCS：格拉斯哥昏迷評分

2.5ONSD判斷ICP增高的價值分析 ROC曲線分析顯示，ONSD可以有效預(yù)測ICP>13 mmHg(AUC=0.864；95%CI0.823～0.960，P<0.001)，當ONSD的最佳臨界值為5.28 mm的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.69%、82.61%、93.44%、70.37%；ONSD可以有效預(yù)測ICP>22 mmHg(AUC=0.960；95%CI0.921～0.995；P<0.001)，當ONSD的最佳臨界值為5.83 mm的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.83%、81.25%、67.51%、98.11%。見圖3。

3 討 論

2007年版和2017年版的《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南》[11]均將TBI患者的顱內(nèi)高壓的治療閾值規(guī)定為22 mmHg，認為ICP高于22 mmHg與病死率增加相關(guān)[9]。ICP從20 mmHg增加到30 mmHg時，TBI的病死率明顯增高[10]。當顱內(nèi)高壓得到及時的治療和控制時，神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)局和預(yù)后將得到改善[12]。對有條件的重度TBI患者推薦進行ICP監(jiān)測[13]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測比較準確，但因是有創(chuàng)操作，會給患者帶來出血和感染等并發(fā)癥，且費用高昂，故使用受到限制[14]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重度TBI患者有創(chuàng)ICP監(jiān)測的使用率僅為24.5%[15]。因此，無創(chuàng)ICP監(jiān)測作為重要的評估手段逐步應(yīng)用于臨床[14]。ONSD在評價ICP增高方面的價值高于傳統(tǒng)CT標準，如中線偏移、腦腫脹和第三腦室受壓等[16-17]。Robba等[18]研究發(fā)現(xiàn)，ONSD對ICP的評估價值高于經(jīng)顱多普勒測量直竇和大腦中動脈收縮期流速。ONSD也可以實時反映ICP的變化，在腰椎穿刺后5 min內(nèi)即可測到ONSD變小[19]。本研究對TBI患者DC術(shù)后進行了ONSD測量，隨著ICP的增高，ONSD有增寬趨勢。本研究Pearson相關(guān)性分析顯示DC組患者ICP與ONSD呈正相關(guān)，當ICP從14 mmHg增高至22 mmHg時，ONSD隨著ICP的增高而增寬明顯。CT、磁共振成像檢查均能顯示視神經(jīng)鞘，測量ONSD[12,20]，并可以獲得更多的顱內(nèi)病變信息，可作為評價ICP的有效無創(chuàng)手段。但CT和磁共振成像需要轉(zhuǎn)運患者，檢查時間長，而重度TBI患者大多需要器官支持治療，如循環(huán)不穩(wěn)定需要血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機輔助呼吸等，且呼吸機應(yīng)用也限制了磁共振成像的檢查。而超聲檢測ONSD可以在床邊開展，無需轉(zhuǎn)運患者，在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，可對比多次監(jiān)測結(jié)果。

ICP：顱內(nèi)壓；ONSD：視神經(jīng)鞘直徑；ROC：受試者工作特征

本研究結(jié)果還顯示，TBI患者DC術(shù)后的ICP在正常值范圍，ONSD高于對照組。預(yù)測ICP>13 mmHg的ONSD臨界值為5.28 mm，高于其他研究報道的4.8 mm[21]和5 mm[18],而預(yù)測ICP>22 mmHg的臨界值則更高，為5.83 mm。其原因可能是去骨瓣較顱骨完整的患者對ICP增高具有更大的緩沖能力。因為DC手術(shù)去掉部分骨瓣，硬膜減張縫合，此時盡管腦組織腫脹明顯，顱腔內(nèi)容物有增加，但其ICP水平可能仍在正常范圍內(nèi)，或者在相同顱腔內(nèi)容物增加的情況下，DC患者的ICP水平低于顱骨完整的患者，使DC患者ONSD評價ICP增高的臨界值高于顱骨完整患者。因此，在DC或其他原因?qū)е嘛B骨完整性遭到破壞時，ONSD增寬較顱骨完整的患者明顯，在臨床分析檢查結(jié)果時需注意這一點。同時，本研究也存在一些不足之處，如樣本量偏少；沒有做腦血流和腦代謝等指標的監(jiān)測；ONSD能夠評估ICP增高而不能給出ICP的具體數(shù)值等。

總之，超聲監(jiān)測ONSD具有無創(chuàng)、檢查時間短、無需搬運患者、可反復檢查等優(yōu)點。在TBI行DC術(shù)后的患者，ONSD和有創(chuàng)ICP之間有良好相關(guān)性。在顱內(nèi)高壓高危的患者，沒有放置有創(chuàng)ICP監(jiān)測或者搬運行CT、磁共振成像檢查困難時，超聲ONSD可以作為評價ICP增高的有效措施。