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        基于DRGS 云南省三級綜合醫(yī)院績效對比研究

        2020-06-10 10:33:50畢鵬飛何梅俞群俊高華斌
        關鍵詞:組數(shù)病案消耗

        畢鵬飛,何梅,俞群俊,高華斌

        (1昆明醫(yī)科大學人文與管理學院,云南昆明 650500;2昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,云南昆明 650000)

        疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGS)是美國學者研發(fā)的病歷組合工具,主要針對短期住院。它以病例診斷和操作為基本依據(jù),綜合考慮病例年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等個體特征因素,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中。[1]北京是我國第一個完成DRGS本土化開發(fā),并在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構中系統(tǒng)應用的地區(qū),2011年,北京市在6家綜合醫(yī)院啟動DRGS付費試點工作。[2]2015年8月,國家衛(wèi)生計生委發(fā)布關于《進一步加強疾病診斷相關分組協(xié)作工作的函》,要求牽頭的15個省市落實DRGS相關基礎性工作,建立推廣DRGS的工作機制。[3]2013年,云南省DRGS推廣應用工作組成立,分6個業(yè)務組進行日常工作。2015年5月,云南省搭建完成省級DRGS績效管理網(wǎng)絡平臺。DRGS相比傳統(tǒng)的統(tǒng)計指標評價方法來說,在醫(yī)院醫(yī)療服務能力、效率、質(zhì)量及績效評價方面更加客觀和科學,是目前醫(yī)院管理中最有效的管理工具之一。[4]

        通過對DRGS相關研究文獻歸納發(fā)現(xiàn):關于DRGS在醫(yī)院績效管理方面的中文文獻數(shù)量總體呈逐年上升趨勢,大多數(shù)學者對DRGS給予了積極評價,研究內(nèi)容在費用管理方面研究較多,在質(zhì)量管理方面研究較少;地域主要集中在北京和廣東,云南地區(qū)相關文獻很少,2018年知網(wǎng)可查詢的關于云南省DRGS研究只有10余篇。本文基于DRGS對云南省三級綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務規(guī)模、能力、效率和安全性上進行綜合評價,為云南省醫(yī)院的績效管理提供決策參考。

        一、資料與方法

        1.數(shù)據(jù)來源。本研究數(shù)據(jù)來源于2017年30家云南省三級綜合醫(yī)院報送給云南省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處的病案首頁數(shù)據(jù)。

        2.分析方法。通過SPSS軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析,從規(guī)模、能力、效率和安全四個方面對醫(yī)院績效進行評估。出院人次衡量醫(yī)院服務規(guī)模;DRGS組數(shù)、CMI值衡量服務能力;費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)衡量效率;低風險組死亡率衡量安全。[5]DRGS相關指標按照我國DRGS指標公開算法進行計算。

        二、結果

        1.服務規(guī)模比較。2017年,云南省30家三級綜合醫(yī)院總出院人次是1 546 537,平均出院人次是51 551,出院人數(shù)排位前5位的是醫(yī)院1、醫(yī)院2、醫(yī)院3、醫(yī)院4、醫(yī)院5,有四所醫(yī)院坐落在云南省會昆明市,位于昆明的醫(yī)院在服務規(guī)模上處于中上等水平,詳見表1。

        2.服務能力比較。DRGS組數(shù)對于綜合醫(yī)院來說,是一個很重要的正向指標,DRGS組數(shù)越多說明綜合性越強,專業(yè)覆蓋面越廣。[6]在云南省30家三級綜合醫(yī)院中,DRGS數(shù)據(jù)總量1 850 134.67,平均DRGS組數(shù)為575組,DRGS組數(shù)排前5名的醫(yī)院分別是醫(yī)院1(680組)、醫(yī)院2(675組)、醫(yī)院5(662組)、醫(yī)院12(659組)、醫(yī)院4(648組),DRGS組數(shù)最少的是醫(yī)院30(181組)。病例組合指數(shù)(CMI)又叫做診療難度系數(shù),是評價醫(yī)院平均診療技術難度的重要指標。在云南省30家三級綜合醫(yī)院中,CMI值大于1的醫(yī)院有29家,只有1家醫(yī)院CMI值小于1,醫(yī)院29的CMI值為0.936。CMI值排名前5名的醫(yī)院有醫(yī)院11(1.41)、醫(yī)院5(1.36)、醫(yī)院12(1.27)、醫(yī)院13(1.27)、醫(yī)院4(1.25)。結合DRGS組數(shù)和CMI值來看,醫(yī)院1、2、4、5、6、9、11、12、13、14、20、21共有12家醫(yī)院處于第一象限,說明這些醫(yī)院的疾病服務廣度和技術能力都處于較高水平,醫(yī)院11和醫(yī)院5是本區(qū)域能力較強的三級綜合醫(yī)院,表現(xiàn)為收治病例技術難度系數(shù)高、DRGS組數(shù)多,這兩家醫(yī)院都在昆明市。處于第三象限有5家醫(yī)院,說明在疾病服務廣度和技術能力方面都處于較弱水平(見圖1)。在服務能力上,醫(yī)院3、7、15、16、17、18、22、23、24、25、26、27、28、29和30這15家醫(yī)院收治病例的技術難度處于中低水平,需要提高收治病例的技術難度,其中醫(yī)院29的CMI值較低,為0.936。醫(yī)院26、27、28、29和30的DRGS組數(shù)低于500組,尤其是醫(yī)院30,是云南省三級綜合醫(yī)院中DRGS組數(shù)最少的醫(yī)院,只有181組。

        3.服務效率比較。2017年,云南省三級綜合醫(yī)院的平均住院費用是10 800.76元,住院平均費用最高的是醫(yī)院5(16 023.61元),最低的是醫(yī)院27(6 010.56元)。平均住院天數(shù)是9.72天,住院天數(shù)最多的是醫(yī)院28(18.07天),住院天數(shù)最少的是醫(yī)院29(6.95天)。時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)用來衡量服務效率指標,用于評價不同醫(yī)院治療患有同類疾病的患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費用和住院時間的差異。從費用消耗指數(shù)來看,有11家醫(yī)院費用消耗指數(shù)大于1,表明在治療同類疾病時醫(yī)藥費用高于平均水平,最高的是醫(yī)院28(1.39)。有19家醫(yī)院費用消耗指數(shù)小于1,表明在治療同類疾病的花費低于平均水平,最低的是醫(yī)院28(0.74)。從時間消耗指數(shù)來看,有17家醫(yī)院時間消耗指數(shù)大于1,說明在治療同類疾病時住院天數(shù)高于平均水平,最高的是醫(yī)院28(1.71)。醫(yī)院1和醫(yī)院5兩家醫(yī)院時間消耗指數(shù)等于1,11家醫(yī)院時間消耗指數(shù)小于1,表明在治療同類疾病時住院天數(shù)低于平均水平,最低的是醫(yī)院11(0.87)。結合費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)來看,處于第三象限有8家醫(yī)院,分別是醫(yī)院3、6、8、9、14、21、22、29,說明這些醫(yī)院比其他醫(yī)院治療同類疾病所花費的醫(yī)療費用少,住院時間短(見圖2)。在服務效率方面,醫(yī)院1、2、4、5和13這5家醫(yī)院在年出院人數(shù)上、收治病例的技術難度和DRGS組數(shù)上表現(xiàn)好,住院耗時短,但費用較高。醫(yī)院7、23、28、30在住院時間消耗和費用消耗上都較高,其中醫(yī)院28在時間消耗和費用消耗都遠遠高于云南省其他三級綜合醫(yī)院,醫(yī)院28平均住院天數(shù)為18.07天,平均費用是13 836.16元,時間和費用與平均值相比,分別多耗費8.35天和3 025.4元。醫(yī)院27是云南省三級綜合醫(yī)院中費用消耗最低的醫(yī)院,低于平均值4 790.2元。

        圖1 云南省30家三級綜合醫(yī)院DRGS 組數(shù)與CMI值分布

        圖2 云南省30家三級綜合醫(yī)院效率指數(shù)分布

        4.醫(yī)療安全比較。低風險組是指由于疾病本身導致死亡的可能性極低,低風險組患者死亡的最大原因可能因為臨床過程有差錯所致,是一個比較敏感反映醫(yī)療質(zhì)量安全的指標。[7]2017年,云南省19家三級綜合醫(yī)院低風險組死亡率為0%,8家醫(yī)院低風險組死亡率為0.01%,2家醫(yī)院(醫(yī)院8和醫(yī)院12) 低風險組死亡率為0.02%,低風險組死亡率最高的是醫(yī)院19,為0.04%,需進一步加強醫(yī)療安全意識,提高醫(yī)療質(zhì)量。

        5.綜合績效排名對比。根據(jù)服務規(guī)模、服務能力、服務效率、醫(yī)療安全等維度綜合評價結果顯示:綜合績效排名前五位的醫(yī)院依次是醫(yī)院1、醫(yī)院2、醫(yī)院3、醫(yī)院5、醫(yī)院11,排名后五位的醫(yī)院依次是醫(yī)院18、醫(yī)院25、醫(yī)院23、醫(yī)院26、醫(yī)院30和醫(yī)院28(見表2)。

        三、討論

        DRGS指標應用于醫(yī)院績效評價更加科學合理,有助于醫(yī)院實行精細化管理。在推行中要學會辯證看待DRGS的應用,因地適宜地改進細節(jié)問題,規(guī)避DRGS帶來的消極影響。目前,云南省DRGS應用仍處于探索中,一些問題值得我們深入研究探討。

        1.DRGS 的醫(yī)院績效評價有助于醫(yī)院精細化管理。基于DRGS的績效評價指標體系將績效評價指向?qū)W科水平、運營效率、服務病種廣度、資源消耗程度及醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)涵質(zhì)量方向,[8]各個維度指標比較符合實際,提高了醫(yī)療服務績效評價的科學性和合理性,使用方法靈活,應用范圍廣,不同醫(yī)院、不同科室、不同醫(yī)生之間可以進行比較,幫助醫(yī)院查找差距和問題,引導醫(yī)院健康科學發(fā)展。一方面在提升醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效降低住院費用,減輕醫(yī)保和患者的負擔,保障患者利益。另一方面,DRGS的應用使得醫(yī)院績效考核科學合理,提高醫(yī)院的質(zhì)量和效率,有助于醫(yī)院精細化管理,從而達到醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏。

        2.建立完善病案信息控制管理體系。首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重,DRGS的全部內(nèi)容和指標都來源于病案首頁,病案首頁的每一個項目都可能影響DRGS評價結果。[9]DRGS分組中,最基礎的數(shù)據(jù)是主要診斷,主要診斷選擇是否正確直接影響到DRGS分組結果,醫(yī)院績效評估結果直接受到影響,其他診斷、手術和操作等因素也會影響DRGS分組。因此,規(guī)范有效填寫病案首頁數(shù)據(jù)是有效執(zhí)行醫(yī)院績效評估的前提,各醫(yī)院要按照國衛(wèi)辦醫(yī)辦[2016]24號文件中《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016)版》相關要求,按時保質(zhì)量上報病案首頁數(shù)據(jù),定期對編碼人員進行培訓,重視和提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的質(zhì)量,加大對醫(yī)療機構病案數(shù)據(jù)的監(jiān)督檢查力度。

        表2 云南省30家三級綜合醫(yī)院績效指標對比

        3.擴大DRGS病種覆蓋范圍。德國在2011年修改階段確定了1 200個DRGS組數(shù),法國在2015年確定了2 297個組數(shù),臺灣地區(qū)全面實施的DRGS組數(shù)是1 716組。[10]目前,我國DRGS組數(shù)為1 043組,2017年云南省三級綜合醫(yī)院中DRGS組數(shù)最多是680組,平均575組。我國DRGS仍處于初步階段,與發(fā)達國家和地區(qū)相比還存在一定的差距,云南省醫(yī)院DRGS組數(shù)還需增加,在充分收集省內(nèi)各級醫(yī)院的DRGS基本數(shù)據(jù)基礎上,從診斷明確、治療手段成熟的病種入手,逐漸擴大覆蓋范圍,并根據(jù)實際情況不斷修改、反饋和完善,拓寬DRGS病種覆蓋面。這不僅利于醫(yī)院提高工作效率,降低醫(yī)療成本,促進醫(yī)療質(zhì)量的提高,也兼顧了患者、醫(yī)保等多方利益,達到醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。

        4.統(tǒng)一全省DRGS支付規(guī)范。分組、權重、費率是DRGS的核心要素,支付標準能全面反映醫(yī)院服務成本,直接決定是否能對醫(yī)院正常運營進行合理補償。云南實施DRGS支付方式改革試點較早,存在各州市標準和思想不統(tǒng)一的情況,全省要盡快統(tǒng)一DRGS支付規(guī)范,統(tǒng)一分組和統(tǒng)一權重,做到臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理“四統(tǒng)一”。根據(jù)實際支付結果,科學合理調(diào)整DRGS分組,細化外科組與操作組的分組,調(diào)整部分變異度較大的DRGS組支付權重。本著同病同治同級別同費用標準的原則制定費率,[11]加強醫(yī)院成本管理,完善醫(yī)療成本測算機制,提高醫(yī)院成本核算水平,為DRGS支付標準提供科學依據(jù)。

        5.加強對DRGS 的宣傳培訓工作。DRGS指標比較科學,應用于醫(yī)院績效管理相對公平合理,也比較容易操作。[12]政府應加強對DRGS相關知識的宣傳工作,讓醫(yī)務人民和群眾了解其優(yōu)劣勢,從而推動DRGS改革。各地區(qū)、各醫(yī)院也要加強對DRGS的交流培訓工作,交流分享各地區(qū)DRGS的試點經(jīng)驗,各地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況實事求是、取長補短、循序漸進,不斷改進DRGS細節(jié)問題,逐步在全國推廣實行DRGS,讓全國未開展DRGS工作的地區(qū)少走彎路和錯路?!?/p>

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