畢鵬飛，何梅，俞群俊，高華斌

（1昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，云南昆明 650500；2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650000）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRGS）是美國學(xué)者研發(fā)的病歷組合工具，主要針對(duì)短期住院。它以病例診斷和操作為基本依據(jù)，綜合考慮病例年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等個(gè)體特征因素，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組中。[1]北京是我國第一個(gè)完成DRGS本土化開發(fā)，并在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中系統(tǒng)應(yīng)用的地區(qū)，2011年，北京市在6家綜合醫(yī)院啟動(dòng)DRGS付費(fèi)試點(diǎn)工作。[2]2015年8月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》，要求牽頭的15個(gè)省市落實(shí)DRGS相關(guān)基礎(chǔ)性工作，建立推廣DRGS的工作機(jī)制。[3]2013年，云南省DRGS推廣應(yīng)用工作組成立，分6個(gè)業(yè)務(wù)組進(jìn)行日常工作。2015年5月，云南省搭建完成省級(jí)DRGS績效管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。DRGS相比傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法來說，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、效率、質(zhì)量及績效評(píng)價(jià)方面更加客觀和科學(xué)，是目前醫(yī)院管理中最有效的管理工具之一。[4]

通過對(duì)DRGS相關(guān)研究文獻(xiàn)歸納發(fā)現(xiàn)：關(guān)于DRGS在醫(yī)院績效管理方面的中文文獻(xiàn)數(shù)量總體呈逐年上升趨勢，大多數(shù)學(xué)者對(duì)DRGS給予了積極評(píng)價(jià)，研究內(nèi)容在費(fèi)用管理方面研究較多，在質(zhì)量管理方面研究較少；地域主要集中在北京和廣東，云南地區(qū)相關(guān)文獻(xiàn)很少，2018年知網(wǎng)可查詢的關(guān)于云南省DRGS研究只有10余篇。本文基于DRGS對(duì)云南省三級(jí)綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、能力、效率和安全性上進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為云南省醫(yī)院的績效管理提供決策參考。

一、資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源。本研究數(shù)據(jù)來源于2017年30家云南省三級(jí)綜合醫(yī)院報(bào)送給云南省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處的病案首頁數(shù)據(jù)。

2.分析方法。通過SPSS軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從規(guī)模、能力、效率和安全四個(gè)方面對(duì)醫(yī)院績效進(jìn)行評(píng)估。出院人次衡量醫(yī)院服務(wù)規(guī)模；DRGS組數(shù)、CMI值衡量服務(wù)能力；費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)衡量效率；低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率衡量安全。[5]DRGS相關(guān)指標(biāo)按照我國DRGS指標(biāo)公開算法進(jìn)行計(jì)算。

二、結(jié)果

1.服務(wù)規(guī)模比較。2017年，云南省30家三級(jí)綜合醫(yī)院總出院人次是1 546 537，平均出院人次是51 551，出院人數(shù)排位前5位的是醫(yī)院1、醫(yī)院2、醫(yī)院3、醫(yī)院4、醫(yī)院5，有四所醫(yī)院坐落在云南省會(huì)昆明市，位于昆明的醫(yī)院在服務(wù)規(guī)模上處于中上等水平，詳見表1。

2.服務(wù)能力比較。DRGS組數(shù)對(duì)于綜合醫(yī)院來說，是一個(gè)很重要的正向指標(biāo)，DRGS組數(shù)越多說明綜合性越強(qiáng)，專業(yè)覆蓋面越廣。[6]在云南省30家三級(jí)綜合醫(yī)院中，DRGS數(shù)據(jù)總量1 850 134.67，平均DRGS組數(shù)為575組，DRGS組數(shù)排前5名的醫(yī)院分別是醫(yī)院1（680組）、醫(yī)院2（675組）、醫(yī)院5（662組）、醫(yī)院12（659組）、醫(yī)院4（648組），DRGS組數(shù)最少的是醫(yī)院30（181組）。病例組合指數(shù)（CMI）又叫做診療難度系數(shù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院平均診療技術(shù)難度的重要指標(biāo)。在云南省30家三級(jí)綜合醫(yī)院中，CMI值大于1的醫(yī)院有29家，只有1家醫(yī)院CMI值小于1，醫(yī)院29的CMI值為0.936。CMI值排名前5名的醫(yī)院有醫(yī)院11（1.41）、醫(yī)院5（1.36）、醫(yī)院12（1.27）、醫(yī)院13（1.27）、醫(yī)院4（1.25）。結(jié)合DRGS組數(shù)和CMI值來看，醫(yī)院1、2、4、5、6、9、11、12、13、14、20、21共有12家醫(yī)院處于第一象限，說明這些醫(yī)院的疾病服務(wù)廣度和技術(shù)能力都處于較高水平，醫(yī)院11和醫(yī)院5是本區(qū)域能力較強(qiáng)的三級(jí)綜合醫(yī)院，表現(xiàn)為收治病例技術(shù)難度系數(shù)高、DRGS組數(shù)多，這兩家醫(yī)院都在昆明市。處于第三象限有5家醫(yī)院，說明在疾病服務(wù)廣度和技術(shù)能力方面都處于較弱水平（見圖1）。在服務(wù)能力上，醫(yī)院3、7、15、16、17、18、22、23、24、25、26、27、28、29和30這15家醫(yī)院收治病例的技術(shù)難度處于中低水平，需要提高收治病例的技術(shù)難度，其中醫(yī)院29的CMI值較低，為0.936。醫(yī)院26、27、28、29和30的DRGS組數(shù)低于500組，尤其是醫(yī)院30，是云南省三級(jí)綜合醫(yī)院中DRGS組數(shù)最少的醫(yī)院，只有181組。

3.服務(wù)效率比較。2017年，云南省三級(jí)綜合醫(yī)院的平均住院費(fèi)用是10 800.76元，住院平均費(fèi)用最高的是醫(yī)院5（16 023.61元），最低的是醫(yī)院27（6 010.56元）。平均住院天數(shù)是9.72天，住院天數(shù)最多的是醫(yī)院28（18.07天），住院天數(shù)最少的是醫(yī)院29（6.95天）。時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)用來衡量服務(wù)效率指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)不同醫(yī)院治療患有同類疾病的患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的差異。從費(fèi)用消耗指數(shù)來看，有11家醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)大于1，表明在治療同類疾病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用高于平均水平，最高的是醫(yī)院28（1.39）。有19家醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)小于1，表明在治療同類疾病的花費(fèi)低于平均水平，最低的是醫(yī)院28（0.74）。從時(shí)間消耗指數(shù)來看，有17家醫(yī)院時(shí)間消耗指數(shù)大于1，說明在治療同類疾病時(shí)住院天數(shù)高于平均水平，最高的是醫(yī)院28（1.71）。醫(yī)院1和醫(yī)院5兩家醫(yī)院時(shí)間消耗指數(shù)等于1，11家醫(yī)院時(shí)間消耗指數(shù)小于1，表明在治療同類疾病時(shí)住院天數(shù)低于平均水平，最低的是醫(yī)院11（0.87）。結(jié)合費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)來看，處于第三象限有8家醫(yī)院，分別是醫(yī)院3、6、8、9、14、21、22、29，說明這些醫(yī)院比其他醫(yī)院治療同類疾病所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用少，住院時(shí)間短（見圖2）。在服務(wù)效率方面，醫(yī)院1、2、4、5和13這5家醫(yī)院在年出院人數(shù)上、收治病例的技術(shù)難度和DRGS組數(shù)上表現(xiàn)好，住院耗時(shí)短，但費(fèi)用較高。醫(yī)院7、23、28、30在住院時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗上都較高，其中醫(yī)院28在時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于云南省其他三級(jí)綜合醫(yī)院，醫(yī)院28平均住院天數(shù)為18.07天，平均費(fèi)用是13 836.16元，時(shí)間和費(fèi)用與平均值相比，分別多耗費(fèi)8.35天和3 025.4元。醫(yī)院27是云南省三級(jí)綜合醫(yī)院中費(fèi)用消耗最低的醫(yī)院，低于平均值4 790.2元。

圖1 云南省30家三級(jí)綜合醫(yī)院DRGS 組數(shù)與CMI值分布

圖2 云南省30家三級(jí)綜合醫(yī)院效率指數(shù)分布

4.醫(yī)療安全比較。低風(fēng)險(xiǎn)組是指由于疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低，低風(fēng)險(xiǎn)組患者死亡的最大原因可能因?yàn)榕R床過程有差錯(cuò)所致，是一個(gè)比較敏感反映醫(yī)療質(zhì)量安全的指標(biāo)。[7]2017年，云南省19家三級(jí)綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0%，8家醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0.01%，2家醫(yī)院（醫(yī)院8和醫(yī)院12） 低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0.02%，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率最高的是醫(yī)院19，為0.04%，需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5.綜合績效排名對(duì)比。根據(jù)服務(wù)規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全等維度綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：綜合績效排名前五位的醫(yī)院依次是醫(yī)院1、醫(yī)院2、醫(yī)院3、醫(yī)院5、醫(yī)院11，排名后五位的醫(yī)院依次是醫(yī)院18、醫(yī)院25、醫(yī)院23、醫(yī)院26、醫(yī)院30和醫(yī)院28（見表2）。

三、討論

DRGS指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)院績效評(píng)價(jià)更加科學(xué)合理，有助于醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理。在推行中要學(xué)會(huì)辯證看待DRGS的應(yīng)用，因地適宜地改進(jìn)細(xì)節(jié)問題，規(guī)避DRGS帶來的消極影響。目前，云南省DRGS應(yīng)用仍處于探索中，一些問題值得我們深入研究探討。

1.DRGS 的醫(yī)院績效評(píng)價(jià)有助于醫(yī)院精細(xì)化管理?；贒RGS的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系將績效評(píng)價(jià)指向?qū)W科水平、運(yùn)營效率、服務(wù)病種廣度、資源消耗程度及醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)涵質(zhì)量方向，[8]各個(gè)維度指標(biāo)比較符合實(shí)際，提高了醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的科學(xué)性和合理性，使用方法靈活，應(yīng)用范圍廣，不同醫(yī)院、不同科室、不同醫(yī)生之間可以進(jìn)行比較，幫助醫(yī)院查找差距和問題，引導(dǎo)醫(yī)院健康科學(xué)發(fā)展。一方面在提升醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效降低住院費(fèi)用，減輕醫(yī)保和患者的負(fù)擔(dān)，保障患者利益。另一方面，DRGS的應(yīng)用使得醫(yī)院績效考核科學(xué)合理，提高醫(yī)院的質(zhì)量和效率，有助于醫(yī)院精細(xì)化管理，從而達(dá)到醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏。

2.建立完善病案信息控制管理體系。首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重，DRGS的全部內(nèi)容和指標(biāo)都來源于病案首頁，病案首頁的每一個(gè)項(xiàng)目都可能影響DRGS評(píng)價(jià)結(jié)果。[9]DRGS分組中，最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)是主要診斷，主要診斷選擇是否正確直接影響到DRGS分組結(jié)果，醫(yī)院績效評(píng)估結(jié)果直接受到影響，其他診斷、手術(shù)和操作等因素也會(huì)影響DRGS分組。因此，規(guī)范有效填寫病案首頁數(shù)據(jù)是有效執(zhí)行醫(yī)院績效評(píng)估的前提，各醫(yī)院要按照國衛(wèi)辦醫(yī)辦[2016]24號(hào)文件中《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016）版》相關(guān)要求，按時(shí)保質(zhì)量上報(bào)病案首頁數(shù)據(jù)，定期對(duì)編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)，重視和提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的質(zhì)量，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)的監(jiān)督檢查力度。

表2 云南省30家三級(jí)綜合醫(yī)院績效指標(biāo)對(duì)比

3.擴(kuò)大DRGS病種覆蓋范圍。德國在2011年修改階段確定了1 200個(gè)DRGS組數(shù)，法國在2015年確定了2 297個(gè)組數(shù)，臺(tái)灣地區(qū)全面實(shí)施的DRGS組數(shù)是1 716組。[10]目前，我國DRGS組數(shù)為1 043組，2017年云南省三級(jí)綜合醫(yī)院中DRGS組數(shù)最多是680組，平均575組。我國DRGS仍處于初步階段，與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比還存在一定的差距，云南省醫(yī)院DRGS組數(shù)還需增加，在充分收集省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的DRGS基本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，從診斷明確、治療手段成熟的病種入手，逐漸擴(kuò)大覆蓋范圍，并根據(jù)實(shí)際情況不斷修改、反饋和完善，拓寬DRGS病種覆蓋面。這不僅利于醫(yī)院提高工作效率，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，也兼顧了患者、醫(yī)保等多方利益，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。

4.統(tǒng)一全省DRGS支付規(guī)范。分組、權(quán)重、費(fèi)率是DRGS的核心要素，支付標(biāo)準(zhǔn)能全面反映醫(yī)院服務(wù)成本，直接決定是否能對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)營進(jìn)行合理補(bǔ)償。云南實(shí)施DRGS支付方式改革試點(diǎn)較早，存在各州市標(biāo)準(zhǔn)和思想不統(tǒng)一的情況，全省要盡快統(tǒng)一DRGS支付規(guī)范，統(tǒng)一分組和統(tǒng)一權(quán)重，做到臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理“四統(tǒng)一”。根據(jù)實(shí)際支付結(jié)果，科學(xué)合理調(diào)整DRGS分組，細(xì)化外科組與操作組的分組，調(diào)整部分變異度較大的DRGS組支付權(quán)重。本著同病同治同級(jí)別同費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的原則制定費(fèi)率，[11]加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，完善醫(yī)療成本測算機(jī)制，提高醫(yī)院成本核算水平，為DRGS支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。

5.加強(qiáng)對(duì)DRGS 的宣傳培訓(xùn)工作。DRGS指標(biāo)比較科學(xué)，應(yīng)用于醫(yī)院績效管理相對(duì)公平合理，也比較容易操作。[12]政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DRGS相關(guān)知識(shí)的宣傳工作，讓醫(yī)務(wù)人民和群眾了解其優(yōu)劣勢，從而推動(dòng)DRGS改革。各地區(qū)、各醫(yī)院也要加強(qiáng)對(duì)DRGS的交流培訓(xùn)工作，交流分享各地區(qū)DRGS的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況實(shí)事求是、取長補(bǔ)短、循序漸進(jìn)，不斷改進(jìn)DRGS細(xì)節(jié)問題，逐步在全國推廣實(shí)行DRGS，讓全國未開展DRGS工作的地區(qū)少走彎路和錯(cuò)路?！?/p>