黎小云 鄧漢宇 鄭希 朱大興 周清華 唐小軍

在中心型非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的外科治療中，支氣管袖式肺葉切除術(shù)（bronchial sleeve lobectomy, BSL）可以實(shí)現(xiàn)與全肺切除相似的徹底性，同時(shí)能保留更多的正常肺組織和肺功能[1]。因此，BSL逐漸成為中心型NSCLC外科治療的優(yōu)選手術(shù)方式。來(lái)自于歐洲和美國(guó)的多項(xiàng)大樣本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是術(shù)后30 d還是90 d的死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，支氣管袖式肺葉切除均低于全肺切除患者，術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量也顯著優(yōu)于全肺切除患者[2-4]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians）推薦支氣管袖式肺葉切除作為中心型NSCLC外科治療的優(yōu)選手術(shù)方式[5]。相對(duì)于全肺切除而言，支氣管袖式肺葉切除手術(shù)更復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求更高。另外，雖然支氣管袖式肺葉切除手術(shù)本身已經(jīng)相當(dāng)成熟，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。支氣管吻合口瘺是支氣管袖式肺葉切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致嚴(yán)重而持續(xù)的胸腔感染，感染時(shí)可能累及瘺口臨近重要組織，如肺動(dòng)脈等，導(dǎo)致致命性大出血[6]。吻合口瘺即使經(jīng)過(guò)治療得以愈合，后期可發(fā)生支氣管瘢痕和肉芽過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致嚴(yán)重支氣管狹窄。降低支氣管袖式肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生，可以提高該手術(shù)的安全性及患者的遠(yuǎn)期效果。有多項(xiàng)研究[7,8]報(bào)道，用人工材料或患者自身組織對(duì)支氣管吻合口進(jìn)行覆蓋和包裹，有可能降低支氣管胸膜瘺的發(fā)生。但對(duì)于支氣管吻合口是否需要包裹以及用何種材料包裹，目前仍有爭(zhēng)議。因此本研究擬采用回顧性分析，對(duì)中心型NSCLC患者行支氣管袖式肺葉切除時(shí)，用帶蒂心包脂肪墊包裹支氣管袖式吻合口的近期療效進(jìn)行總結(jié)，旨在探索一種簡(jiǎn)易可行、能降低支氣管袖式肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的方法。

表1 39例患者的一般資料Tab 1 General characteristics of 39 patients

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月-2019年5月期間在四川大學(xué)華西醫(yī)院肺癌中心接受支氣管袖式肺葉切除術(shù)的39例中心型NSCLC患者的臨床資料，并對(duì)這些臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析。納入本研究的所有患者均由同一個(gè)醫(yī)療組完成，患者一般資料見(jiàn)表1。其中男性38例、女性1例，年齡43-74（59.6±8.4）歲；腫瘤位于右肺上葉14例，右肺中葉1例，右肺下葉2例，同時(shí)累及右肺中、下葉2例，左肺上葉14例，左肺下葉6例；術(shù)后病理證實(shí)為鱗癌32例，腺癌3例，肉瘤樣癌+鱗癌4例；合并高血壓病患者4例，冠心病2例，糖尿病1例，同時(shí)合并高血壓和糖尿病1例，肝硬化代償期1例；術(shù)前行新輔助化療1例。所有患者術(shù)前均經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤累及病變肺葉支氣管開(kāi)口，并接受胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）、全腹增強(qiáng)CT、頭顱增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、骨掃描，評(píng)估腫瘤侵犯范圍并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同時(shí)完善肺功能、心臟超聲、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，排除心、肺、肝等重要臟器功能明顯異常等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法與技巧 所有患者均采用開(kāi)胸手術(shù)，行支氣管袖式肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。主要手術(shù)步驟如下：靜吸復(fù)合全麻、雙腔管氣管插管，側(cè)臥位施術(shù)；作后外側(cè)剖胸切口，擬行上葉切除的患者沿第5肋骨上緣入胸，擬行中、下葉切除者沿第6肋骨上緣入胸；常規(guī)處理肺血管；游離支氣管，分別切斷保留肺葉支氣管起始部及主支氣管遠(yuǎn)端，使支氣管切緣距腫瘤距離超過(guò)0.5 cm以上，支氣管兩端切緣均送術(shù)中冰凍切片檢查，排除切緣癌殘留；清掃肺門(mén)、隆突下及縱隔淋巴結(jié)；用3-0"薇喬"可吸收線間斷縫合方法作主支氣管-葉支氣管端端吻合；無(wú)菌生理鹽水沖洗胸腔，請(qǐng)麻醉師鼓肺，檢查支氣管吻合口無(wú)漏氣后，用電刀自前肋膈角處向上游離心包外脂肪墊，作成帶蒂胸膜脂肪帶，360°包裹支氣管吻合口，使胸膜脂肪帶的粗糙面接觸支氣管吻合口，并縫合2針-3針，將心包脂肪帶固定在支氣管吻合口前壁，防止其術(shù)后移位（圖1，圖2）。

1.3 術(shù)后治療 患者術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）監(jiān)護(hù)治療，拔除氣管導(dǎo)管前用纖支鏡觀察吻合口情況，清除支氣管腔內(nèi)，尤其是支氣管吻合口附近的血凝塊和分泌物。術(shù)后使用抗生素3 d-5 d預(yù)防感染；術(shù)后每日靜脈使用甲強(qiáng)龍40 mg-80 mg，持續(xù)2 d-3 d，減輕吻合口水腫；其他呼吸道治療、護(hù)理及對(duì)癥治療，如霧化吸入、止痛治療等與常規(guī)胸科手術(shù)相同。對(duì)于術(shù)后痰多，自主咳嗽排痰困難者，每日給予纖支鏡吸痰1次-2次，直至能自主有效咳嗽排痰。患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房治療。術(shù)后2 d-3 d，如果胸腔引流液小于200 mL/d，而且無(wú)持續(xù)性漏氣，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，則可拔除胸腔引流管；鼓勵(lì)患者積極咳嗽排痰，盡早下床適當(dāng)活動(dòng)。根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果決定術(shù)后隨訪及輔助治療（化療、放療、靶向治療、免疫治療等）方案。視患者恢復(fù)情況，術(shù)后6 d-14 d出院。

1.4 隨訪方法 出院時(shí)囑患者術(shù)后30 d回院復(fù)查胸部CT，了解患者手術(shù)恢復(fù)情況，及有無(wú)胸腔積液、積氣及肺部感染、不張等情況，并根據(jù)患者術(shù)后病理檢查結(jié)果，與腫瘤科醫(yī)生一起為患者制定術(shù)后輔助治療或定期復(fù)查計(jì)劃。術(shù)后3個(gè)月，再次復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，如CT顯示術(shù)側(cè)肺不張或明顯支氣管狹窄，安排纖維支氣管鏡檢查，了解有無(wú)支氣管及吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等情況，并視情況不同采用相應(yīng)治療措施。

1.5 觀察指標(biāo) 主要觀察患者術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生率，同時(shí)收集患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后ICU留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后其他主要并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示。

2 結(jié)果

圖1 術(shù)中用帶蒂心包脂肪帶包裹支氣管吻合口的方法。小箭頭顯示帶蒂心包脂肪帶的近端部分，大箭頭顯示包裹前和包裹后的支氣管吻合口。Fig 1 Wrapping bronchial anastomosis with pedicled pericardial fat flap. Small arrow showing proximal part of pedicled pericardial fat flap； big arrow showing unwrapped or wrapped bronchial anastomosis.

圖2 術(shù)后支氣管吻合口及其周圍的帶蒂心包脂肪帶的CT影像。白色箭頭顯示的脂肪密度組織為包裹在支氣管吻合口周圍的帶蒂心包脂肪帶。Fig 2 CT image of bronchial anastomosis and pedicled pericardial fat flap around it. White arrow showing pedicled pericardial fat flap wrapping bronchial anastomosis. CT: computed tomography.

表2 39例患者的圍術(shù)期指標(biāo)Tab 2 Perioperative parameters of 39 patients

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血及術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。圍術(shù)期指標(biāo)見(jiàn)表2。術(shù)中出血量約100-800（206.9±162.4）mL，手術(shù)時(shí)間125-258（173.5±31.3）min，其中手術(shù)時(shí)間3 h以內(nèi)27例（69.2%），超過(guò)3 h 12例（30.8%）主要原因是：胸腔致密黏連、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大或鈣化與肺門(mén)結(jié)構(gòu)黏連致密、病灶侵及肺血管、支氣管、心包等鄰近組織，ICU住院時(shí)間1-4（1.7±0.9）d，術(shù)后抗生素使用時(shí)間3-5（3.9±0.7）d，術(shù)后住院時(shí)間6-14（8.2±2.1）d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.5%（8/39），其中肺部感染2例（5.1%），房顫3例（7.7%），切口感染2例（5.1%），吻合口狹窄1例（2.6%）。所有患者均順利出院，術(shù)后隨訪4個(gè)月-31個(gè)月，1例支氣管袖式左肺下葉切除患者在術(shù)后6個(gè)月發(fā)生重度吻合口狹窄及左肺上葉不張，經(jīng)纖支鏡檢查顯示為吻合口瘢痕性狹窄，無(wú)吻合口復(fù)發(fā)病例。

3 討論

相對(duì)單純肺葉切除而言，支氣管袖式肺葉切除手術(shù)更復(fù)雜，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，吻合口瘺和狹窄等支氣管吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%，其中支氣管吻合口瘺是最嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，同時(shí)也會(huì)延誤患者術(shù)后輔助治療。支氣管袖式肺葉切除術(shù)后發(fā)生支氣管吻合口瘺的原因主要有：①支氣管吻合技術(shù)不恰當(dāng)；②支氣管吻合口血供不良；③吻合口發(fā)生感染；④術(shù)前接受放射治療或其他合并癥，如糖尿病等導(dǎo)致組織愈合能力低下[10]。因此，降低支氣管吻合口瘺的發(fā)生，應(yīng)該針對(duì)上述原因采取相應(yīng)措施。在本組患者中，我們?cè)谥夤芪呛锨埃浞钟坞x殘余肺葉的血管和肺門(mén)結(jié)構(gòu)，防止支氣管吻合口張力過(guò)高，并在吻合過(guò)程中防止縫合過(guò)密或過(guò)??；術(shù)后根據(jù)患者具體情況，采用纖支鏡吸痰等措施及時(shí)、有效清除患者呼吸道分泌物，防止支氣管吻合口感染；積極治療合并癥，及時(shí)糾正缺氧、貧血、低蛋白血癥，有效控制血糖等，提高組織愈合能力。

有文獻(xiàn)報(bào)道，采用自身材料或人工材料對(duì)支氣管吻合口進(jìn)行覆蓋和包裹，有可能進(jìn)一步降低支氣管袖式切除術(shù)后支氣管吻合口瘺的發(fā)生。Yildizeli等[11]用胸膜或心包瓣包裹支氣管吻合口，其吻合口瘺發(fā)生率為2.3%。Rendina等[12]用肋間肌瓣包裹支氣管吻合口，并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%。Matsuoka等[13]回顧性分析了37例采用游離心包脂肪包裹支氣管殘端的患者，術(shù)后均未發(fā)生支氣管胸膜瘺。Ichinose等[14]用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方法研究了心包脂肪墊覆蓋防止支氣管胸膜瘺的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)心包脂肪組織能誘導(dǎo)新生血管的形成并產(chǎn)生與組織修復(fù)相關(guān)的細(xì)胞因子［白介素1（interleukin 1, IL-1）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）和IL-6等］，且其能力強(qiáng)于大網(wǎng)膜、肋間肌等，從而有利于防止肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生。本研究中，作者在支氣管袖式肺葉切除術(shù)中，利用患者術(shù)側(cè)心包外脂肪墊，制作了帶蒂的脂肪帶，360°包裹支氣管吻合口，以防止支氣管吻合口瘺的發(fā)生。結(jié)果顯示，39例支氣管袖式肺葉切除患者，術(shù)后30天內(nèi)無(wú)一例發(fā)生支氣管吻合口瘺。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，只有1例患者在術(shù)后6個(gè)月發(fā)生術(shù)側(cè)殘余肺葉不張，纖支鏡檢查證實(shí)為支氣管吻合口重度瘢痕形成導(dǎo)致支氣管閉塞。作者推測(cè)，帶蒂心包脂肪帶包裹，預(yù)防支氣管吻合口瘺的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①改善支氣管吻合口附近血供，提高吻合口愈合能力；②如果吻合口發(fā)生小的瘺口，帶蒂脂肪墊的包裹可防止呼吸道分泌物擴(kuò)散到胸膜腔，從而降低了感染的范圍和強(qiáng)度，有利于瘺口的自身修復(fù)、愈合。

本研究結(jié)果顯示，帶蒂心包外脂肪墊包裹支氣管袖式吻合口可能有助于減少術(shù)后支氣管吻合口瘺的發(fā)生，為臨床提供了一種選擇。當(dāng)然，本研究為單中心回顧性分析，缺乏對(duì)照且病例數(shù)較少，還有待于在今后工作中積累更多經(jīng)驗(yàn)，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該方法的近期和遠(yuǎn)期效果。

Author contributions

Tang XJ and Zhou QH conceived and designed the study.Zheng X, Deng HY and Li XY collected the clinical data. Deng HY and Li XY analyzed the data. Zhu DX provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.