江呂泉,楊 樂，鄭 建,陳 建

近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和交通運輸業(yè)的不斷完善，臨床上重癥胸部創(chuàng)傷患者人數(shù)逐年攀升，對患者生命安全造成嚴重威脅。尤其重癥胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和骨盆骨折的患者，其治療難度比單純的重癥胸部創(chuàng)傷更難，病死率極高。近年來損傷控制性外科(damage control surgery,DCS)新理念廣泛應用于外科急救治療，能夠?qū)颊邠p傷進行控制，提升治療效果。筆者對我院救治的98例重癥胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和骨盆骨折病例資料進行分析，旨在探討DCS在重癥胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和骨盆骨折救治中的應用。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2014-08至2019-08收治的嚴重胸部創(chuàng)傷合并合并四肢骨折和骨盆骨折的患者。納入標準:(1)嚴重胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和不穩(wěn)定骨盆骨折；(2)傷后時間0.5～18 h；(3)年齡16～80歲；(4)入院時ISS評分≥25分的嚴重傷[1]；預計手術(shù)時間≥2 h；pH≤7.05；INR≥2.0；體溫≤34.0 ℃；乳酸≥9.0 mmol/L；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準:(1)輕型胸部外傷合并四肢骨折和/或穩(wěn)定骨盆骨折；(2)同時合并腦損傷、腹部損傷等其他系統(tǒng)損傷者。共98例患者入選，其中男65例，女33例；年齡16～77歲，平均(40.5±9.8)歲。按照實際接受的治療方案分為對照組46例和DCS治療組52例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)治療方案，即早期行復雜、完整的確定性手術(shù)。

1.2.2 DCS組 基于損傷DCS理念，救治過程包括3個階段：(1)早期快速簡化處理，控制致命性大出血和糾正呼吸窘迫癥狀。主要包括活動性出血的緊急手術(shù)或栓塞止血；心包壓塞、血氣胸、縱隔氣腫等情況的引流減壓；連枷胸、反常呼吸的胸壁臨時固定；不穩(wěn)性骨折的臨時外固定等治療。(2)進入ICU行復蘇、監(jiān)護，包括復溫，穩(wěn)定循環(huán)、恢復組織灌注，呼吸支持、糾正低氧，糾正凝血功能障礙及酸中毒等。(3)確定性修復階段，對多發(fā)肋骨骨折、連枷胸手術(shù)內(nèi)固定；胸腔內(nèi)異物取出；隔肌破裂修補及氣管損傷的處理；四肢、骨盆骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)及必要時的截肢術(shù)等。以上3個階段工作在10～14 d內(nèi)完成后行確定性手術(shù)。

1.3 觀察指標 對兩組入院時損傷嚴重度評分(ISS)進行比較；并對兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量、總住院時間、入住ICU時間及機械通氣時間進行統(tǒng)計分析，記錄并對比兩組術(shù)后并發(fā)癥和病死率。

臨床資料DCS治療組(n=52)對照組(n=46)P年齡(歲)41.21±9.8240.17±8.940.482性別(n;%) 男34(65.4)31(67.4)0.581 女18(34.6)15(32.6)0.833ISS評分34.01±8.9832.78±9.020.501受傷原因(n;%) 交通事故意外21(40.4)19(41.3)0.926 墜落傷11(21.2)12(26.1)0.565 擠壓傷9(17.3)5(10.9)0.363 爆炸傷5(9.6)6(13.0)0.591 其他傷6(11.5)4(8.7)0.642受傷類型(n;%) 胸部閉合傷31(59.6)33(71.7)0.208 胸部開放傷21(40.4)13(28.3)0.208 血氣胸35(67.3)37(80.4)0.141 張力性氣胸5(9.6)3(6.5)0.576 多發(fā)肋骨骨折22(42.3)20(43.5)0.907 連枷胸10(19.2)8(17.4)0.814 胸骨骨折4(7.7)2(4.3)0.490 肺挫/裂傷30(57.7)25(54.3)0.739 膈肌破裂4(5.8)2(4.3)0.490 支氣管損傷2(3.8)1(2.2)0.631 心臟、大血管傷12(23.1)9(19.6)0.302 閉合性骨折32(61.5)29(63.0)0.158 開放性骨折20(38.5)17(37.0)0.878 骨盆骨折21(40.4)15(32.6)0.425 四肢骨折35(67.3)33(71.7)0.634

2 結(jié) 果

2.1 治療方案完成前后相關(guān)指標的比較 對照組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量、輸血量明顯多于DCS組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。兩組住院時間、入住ICU時間對比，差異均無統(tǒng)計學意義；對照組機械通氣時間明顯長于DCS組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

項目DCS治療組(n=52)對照組(n=46)P手術(shù)出血量(ml)268.52±39.67692.68±42.590.0234術(shù)中輸血量(ml)610.85±40.241024.20±30.100.0412手術(shù)時間(min)89.55±21.07178.83±28.500.0147住院天數(shù)(d)27.21±4.6226.91±5.020.7587住ICU天數(shù)(d)12.68±3.4513.12±3.940.5569機械呼吸天數(shù)(d)5.62±4.057.12±3.010.0423

2.2 并發(fā)癥及死亡率比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯高于DCS治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組重癥胸部創(chuàng)傷患者并發(fā)癥及病死率比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

嚴重胸部創(chuàng)傷臨床多表現(xiàn)為不同程度的呼吸、循環(huán)功能不全，如同時合并四肢骨折、骨盆不穩(wěn)定性骨折等損傷，其傷情互相影響，臨床救治困難，死亡率高達35%[2]。死亡原因主要是創(chuàng)傷導致出血性休克、急性呼吸功能不全及多臟器功能不全等并發(fā)癥。因此，嚴重胸部創(chuàng)傷合并四肢及骨盆不穩(wěn)定骨折患者的救治關(guān)鍵是早期正確、及時、有效的處理，通過完善急救流程、早期穩(wěn)定生命體征及內(nèi)環(huán)境、把握手術(shù)時機、多學科協(xié)作救治等環(huán)節(jié)，減少嚴重并發(fā)癥，提高救治效果。

嚴重胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和骨盆不穩(wěn)定骨折后多導致出血性休克、呼吸窘迫等癥狀，嚴重擾亂了機體生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[2、4]，如早期再行臟器修復/切除、骨折復位+內(nèi)固定等確定性手術(shù)，長時間的手術(shù)創(chuàng)傷加重機體內(nèi)環(huán)境紊亂，從而導致患者出現(xiàn)死亡三聯(lián)征[5]，即低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，引發(fā)全身不可逆的病理損害，患者可能出現(xiàn)多臟器功能不全等嚴重并發(fā)癥，最終死亡。DCS旨在針對于損傷的穩(wěn)定和控制，減少外科手術(shù)操作的額外負擔，避免患者因為“二次打擊”，機體受到嚴重損害。本研究結(jié)果顯示，對照組的手術(shù)時間明顯長于DCS組，DCS組術(shù)中出血量、輸血量均少于對照組，DCS組術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較對照組顯著降低，說明對于嚴重多發(fā)傷患者的救治，需要遵循損傷DCS治療原則[6]。DCS組死亡4例，2例因傷后救治延遲致難以糾正的出血性休克，最終因循環(huán)衰竭死亡，2例因術(shù)后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征死亡。對照組在抗休克治療后即采用確定性手術(shù)治療，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，輸血量增加，醫(yī)源性創(chuàng)傷加重，死亡11例均因術(shù)后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征死亡。

對于嚴重胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和骨盆骨折患者采用損傷DCS技術(shù)救治，我們認為，控制活動性出血，同時保持呼吸道通暢、恢復胸壁結(jié)構(gòu)完整性，建立胸腔負壓，促使肺膨脹非常重要。對連枷胸、血氣胸等胸部創(chuàng)傷，一般采取胸廓外固定、早期微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定[7]、氣管插管+呼吸機輔助呼吸內(nèi)固定、胸腔閉式引流等救治措施；對四肢閉合性骨折一般采取簡單外固定，開放性骨折行清創(chuàng)+支具外固定等先期治療，而不是急診行復位+內(nèi)固定等確定性手術(shù)[8]。采用DCS可先簡化剖胸處理致命性胸部損傷或暫時性關(guān)胸，ICU復蘇生理指標改善后再行確定性手術(shù)和正式關(guān)胸，Garcia 等[9]報道剖胸后行損傷肺門臨時結(jié)扎后關(guān)胸，可在重癥監(jiān)護病房16～90 h后進行延遲切除。對于不穩(wěn)定骨盆骨折，一般采用血管栓塞+骨盆支架外固定止血。DCS治療使得急診手術(shù)時間明顯縮短，在穩(wěn)定患者基本生命體征的同時還減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于早期穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。本研究中，DCS組患者均在ICU進行復蘇及生命支持，復蘇時采用了“小容量復蘇”和“允許性低血壓”復蘇策略[10]，并在治療過程中給予保溫和液體加熱等復溫措施[11]。復蘇過程中注意加強胃腸功能的保護，減少腸源性感染。在患者生命體征穩(wěn)定后，及時行多學科會診，行確定性手術(shù)[12]。胸部確定性手術(shù)在傷后24～96 h進行，利于盡早脫離呼吸機輔助呼吸，減少肺部并發(fā)癥；四肢及骨盆確定性手術(shù)多在傷后10～14 d進行，患者全身狀況穩(wěn)定、骨痂形成前手術(shù)，降低了手術(shù)難度，減少并發(fā)癥及死亡率。嚴重多發(fā)傷患者傷情復雜、多變，需對患者采取高度個體化方案[13-16]。本研究中，DCS組胸腔感染3例，考慮與患者胸腔內(nèi)損傷早期處理及關(guān)胸后二次手術(shù)有關(guān)，增加了患者胸腔內(nèi)感染的機會[17,18]。

綜上所述，在嚴重胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和骨盆骨折患者的救治過程中，遵循損傷DCS原則，可以降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存率。但在救治過程中，如何及時、準確把握確定性手術(shù)的手術(shù)時機，減少患者ICU停留時間、住院天數(shù)，降低致殘率，仍需進一步探討研究。