殷進(jìn)麗，石 娜，董昕昕，盧廣梅，王昕煒

結(jié)腸癌是消化道常見腫瘤之一，近來由于居民飲食結(jié)構(gòu)變化，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人體健康[1]?，F(xiàn)今術(shù)前診斷并評估結(jié)腸癌腫瘤大小依靠常規(guī)CT、MRI等影像學(xué)和電子結(jié)腸鏡檢查，但均有明顯不足，故術(shù)前制定手術(shù)方案效果欠佳[2]。有文獻(xiàn)[3，4]報(bào)道，CTA診斷腫瘤的敏感性和特異性均較高，且術(shù)前CTA和三維成像技術(shù)在顯示腫瘤位置、供血血管、與周圍組織關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等方面效果顯著，對血管分離結(jié)扎部位、腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃范圍等細(xì)節(jié)操作的指導(dǎo)作用較好，可減少手術(shù)損傷和出血。盡管目前應(yīng)用CTA及三維成像技術(shù)檢查胃腸道腫瘤的報(bào)道較多，但是對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)前CTA和三維成像的精確切除價(jià)值方面的研究仍較少。因此，筆者針對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)前行腹部CTA和結(jié)腸三維成像對結(jié)腸腫瘤解剖性切除的價(jià)值進(jìn)行研究，以期提高手術(shù)治療效果，改善預(yù)后，延長生存期。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017-09至2019-02入我院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)結(jié)腸癌經(jīng)病理活檢證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癌腫已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移或腹腔粘連、梗阻無法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)者；(2)對造影劑過敏者；(3)伴有心肺腦等慢性病癥者。共入選患者80例，男45例，女35例，平均年齡68.13歲。按術(shù)前檢查分為聯(lián)合成像組和常規(guī)CT組，每組40例，其中聯(lián)合成像組術(shù)前行腹部CT平掃及增強(qiáng)CT、腹部CTA和結(jié)腸三維成像檢查，常規(guī)CT組僅行腹部CT平掃及增強(qiáng)CT掃描。入院后均常規(guī)問診查體，并行血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查及一般體征監(jiān)測記錄，術(shù)前均向入組患者及家屬履行談話告知義務(wù)并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有患者檢查前1 d常規(guī)準(zhǔn)備腸道，晚飯后2 h口服聚乙二醇清腸，檢查當(dāng)日0時(shí)開始禁食水。常規(guī)CT組患者取左側(cè)臥位，結(jié)腸適度充氣，轉(zhuǎn)仰臥位，預(yù)掃描觀察充氣情況，若不滿意則繼續(xù)充至結(jié)腸膨脹2～3 cm，之后行常規(guī)腹部CT(德國西門子，雙源CT)平掃和增強(qiáng)CT掃描。分別于平臥及俯臥位掃描，參數(shù)相同[5](準(zhǔn)直器寬33 mm×0.625 mm，放射管電壓120 kV，電流420 mA，初始數(shù)據(jù)構(gòu)建層厚0.625 mm，間隔0.5 mm，矩陣512×512)。聯(lián)合成像組除上述檢查外增行腹部CTA和結(jié)腸三維成像檢查。CTA動(dòng)脈造影方法[6]：囑聯(lián)合成像組患者平穩(wěn)呼吸后深吸氣并屏氣，反復(fù)數(shù)次，同時(shí)經(jīng)前臂淺靜脈以5.0 ml/s速率泵入碘普羅胺80 ml(A筒)，后以3.0 ml/s泵入生理鹽水30 ml(B筒)。采用對比劑示蹤法[7]，以腹腔干水平為感興趣區(qū)域(region of interest, ROI)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測掃描灰度值(CT值)，設(shè)置ROI中CT值達(dá)到觸發(fā)閾值(120～150 Hu)時(shí)自動(dòng)掃描，延遲25～28 s掃描動(dòng)脈期，延遲60～70 s掃描門脈期，影像及數(shù)據(jù)均上傳并保存于AW 4.2工作站(GE公司)。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)治療，術(shù)前分別根據(jù)CTA和三維成像及常規(guī)CT結(jié)果所示結(jié)腸腫瘤大小、位置、浸潤、轉(zhuǎn)移情況擬定方案(腸段切除長度、供血血管離斷位置、淋巴結(jié)清掃范圍等)指導(dǎo)術(shù)者操作。術(shù)中嚴(yán)格按照腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)指南和結(jié)腸癌全系膜切除治療原則等進(jìn)行[8]。術(shù)中切除標(biāo)本均標(biāo)記切緣、記錄信息并固定后送病理科行組織學(xué)分型及病理分期檢驗(yàn)。術(shù)后常規(guī)引流，待24 h引流量<10 ml時(shí)拔管[9]。

1.4 圖像處理及分析

1.4.1 CTA重建 于AW4.2圖像處理站篩選動(dòng)脈期掃描圖像進(jìn)行CTA立體重建，圖層間距0.625 mm?？刹捎萌莘e重建法獲得彩色圖像或最大密度投影法獲得黑白圖像。上述方法均可獲得腫瘤及其供血血管圖像。

1.4.2 結(jié)腸構(gòu)像 方法同前，可選用表面重建、透明重建或仿真內(nèi)鏡法等得到全結(jié)腸三維數(shù)字影像模型。

1.4.3 圖像融合調(diào)整 融合上述兩種圖像，用CTA重建圖像顯示腫瘤及其供血血管影像并與全結(jié)腸3D模型圖像融合，調(diào)整重合區(qū)域及圖像對比度，最終獲得三維融合圖像。

1.4.4 圖像解析融合 由影像科2名高年資技師進(jìn)行解析。觀察各段結(jié)腸動(dòng)脈和腸系膜各動(dòng)靜脈等血管情況及癌腫供血，記錄可能影響手術(shù)操作的情況并通告醫(yī)師。

1.5 資料收集 收集患者病史、查體、化驗(yàn)、一般監(jiān)護(hù)等數(shù)據(jù)，內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查所示癌腫部位、形態(tài)分型和三維融合圖像所示癌灶數(shù)量及供血血管顯示情況等資料。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量(吸出液總量減沖洗液總量+紗布血容量)、總淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腫瘤組織學(xué)分型及病理分期結(jié)果。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：總住院日，肛門通氣時(shí)間，繼發(fā)切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥比例，腹腔總引流量。

2 結(jié) 果

2.1 入院時(shí)基本資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI值、病變部位、腫瘤形態(tài)分型和腹部手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

項(xiàng)目聯(lián)合成像組常規(guī)CT組t/χ2P年齡(歲)67.86±14.1669.59±13.430.5610.577男性(n;%)23(57.50)22(55.00)0.0510.822BMI(kg/m2)23.56±1.4023.17±0.621.6110.111病變部位 左半結(jié)腸癌(n;%)28(70.00)26(65.00)0.2280.633 右半結(jié)腸癌(n;%)12(30.00)14(35.00)形態(tài)分型 腫塊型(n;%)22(55.00)24(60.00)0.5580.757 浸潤型(n;%)4(10.00)5(12.50) 潰瘍型(n;%)14(35.00)11(27.50)腹部手術(shù)史(n;%)11(27.50)9(22.50)0.2670.606

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 術(shù)中總淋巴結(jié)清掃數(shù)、腫瘤組織學(xué)分型及病理分期兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合成像組患者手術(shù)耗時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

項(xiàng)目聯(lián)合成像組常規(guī)CT組t/χ2P手術(shù)耗時(shí)(min)165.90±47.85192.88±43.162.6480.010術(shù)中出血量(ml)137.34±59.68181.75±53.423.5070.001總淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))23.42±8.0620.16±7.191.9090.060組織學(xué)分型 腺癌(n;%)36(90.00)35(87.50)1.0140.602 黏液癌(n;%)2(5.00)4(10.00) 未分化癌(n;%)2(5.00)1(2.50)病理分期 Ⅰ期(n;%)1(2.50)2(5.00)3.5600.849 ⅡA期(n;%)9(22.50)15(37.50) ⅡB期(n;%)3(7.50)2(5.00) ⅡC期(n;%)4(10.00)5(12.5) ⅢA期(n;%)2(5.00)1(2.50) ⅢB期(n;%)9(22.50)6(15.00) ⅢC期(n;%)8(20.00)6(15.00) Ⅳ期(n;%)4(10.00)3(7.50)

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后肛門通氣時(shí)間、繼發(fā)相關(guān)并發(fā)癥比例及總住院日差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后腹腔總引流量聯(lián)合成像組少于常規(guī)CT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

項(xiàng)目聯(lián)合成像組常規(guī)CT組t/χ2P術(shù)后肛門通氣時(shí)間(d)2.65±0.813.04±1.071.8380.070術(shù)后發(fā)生切口感染(n;%)2(5.00)3(7.50)0.2131.000術(shù)后發(fā)生吻合口瘺(n;%)1(2.50)4(10.0)1.9200.359術(shù)后發(fā)生腸梗阻(n;%)3(7.50)4(10.00)0.1571.000術(shù)后腹腔總引流量(ml)61.03±18.8273.10±21.162.6960.009總住院日(d)8.71±2.629.12±2.020.7840.436

2.4 腹部CTA和結(jié)腸三維成像融合效果 腹腔中結(jié)腸和各大血管以及癌腫空間位置及其供血血管的立體構(gòu)象可由腹部CTA和結(jié)腸三維成像的融合圖像清晰完整顯示，為醫(yī)師提供了直觀具體的影像模型。典型病例患者因“間斷腹痛伴大便性狀改變半年”住院治療，無痛電子結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲存在占位性病變(圖1A)，行腹部增強(qiáng)CT掃描(圖1B、C、D)。對結(jié)腸進(jìn)行三維立體重建以顯示腸管形態(tài)、癌腫瘤位置及大小(圖2A)。進(jìn)行CTA重構(gòu)可見腫瘤供應(yīng)血管源于結(jié)腸中及右結(jié)腸動(dòng)脈(圖2B)。術(shù)前根據(jù)CT三維重建結(jié)果制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃(圖2C)，患者實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸根治切除，運(yùn)用D3+CME技術(shù)即膜解剖技術(shù)[10]，確保結(jié)腸系膜及系膜床的完整，將腸系膜完整的游離到腸系膜上血管左側(cè)邊界，在腸系膜上血管起始部分分別結(jié)扎并離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管以及結(jié)腸中血管，同時(shí)清掃胰腺前方和幽門下區(qū)淋巴脂肪組織。術(shù)后手術(shù)標(biāo)本(圖2D)病理結(jié)果示，結(jié)腸肝曲潰瘍型中-低分化腺癌(T4aN0M0 ⅡB期)?；颊咝g(shù)后繼續(xù)治療一周余后出院，隨訪病情尚穩(wěn)定。

圖1 患者結(jié)腸肝曲占位的內(nèi)鏡及常規(guī)CT檢查

A.結(jié)腸鏡顯示占位性病變；B.腹部增強(qiáng)CT橫斷面；C.腹部增強(qiáng)CT冠狀面；D.腹部增強(qiáng)CT偽彩顯示結(jié)腸腫瘤血供

圖2 患者CTA及三維立體重建結(jié)果

A.結(jié)腸三維立體重建；B.CTA重構(gòu)顯示腫瘤血供；C.CT三維重建明確腫瘤位置及血管；D.手術(shù)切除標(biāo)本的正面于方面

3 討 論

結(jié)腸癌發(fā)病率居胃腸道腫瘤第三位，以手術(shù)切除為主的綜合治療是最主要的治療手段[11]。雖然腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，但因缺乏開腹手術(shù)的視觸感受、術(shù)中視野受限、探查腸系膜血管及腸腔情況困難，故易造成術(shù)中出血或切除范圍偏差等[12]。CTA能準(zhǔn)確分辨病灶細(xì)節(jié)、形態(tài)特征、與周圍組織關(guān)系及供血血管分布，因而被更多地應(yīng)用于外科微創(chuàng)術(shù)前評估[13]。三維成像技術(shù)構(gòu)建立體圖像清晰，視覺效果良好，可為臨床醫(yī)師提供直觀的組織器官解剖模型，并能通過不同剖面觀察各部分內(nèi)部結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，方便手術(shù)方案制定[14]。二者結(jié)合，可為腫瘤定位診斷和術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估提供必要信息，有效避免術(shù)中各類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[15]。

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)切口小、術(shù)后痛苦小、下床活動(dòng)早并可較早接受其他治療，但術(shù)野小，觀察術(shù)區(qū)全景難，對血管處理稍有疏忽就易致出血的問題仍較突出，且清掃淋巴結(jié)時(shí)也易損傷臨近血管而致出血，使術(shù)野顯示更差，導(dǎo)致手術(shù)用時(shí)增加[16]。本研究對兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)項(xiàng)目對比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合成像組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔總引流量數(shù)據(jù)均優(yōu)于常規(guī)CT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病理檢查結(jié)果示，兩組患者腫瘤的組織學(xué)分型和病理分期無明顯差異，也從側(cè)面反應(yīng)出本研究中兩組患者的術(shù)中、術(shù)后出血、術(shù)后腹腔總引流量等情況差異并非因腫瘤分期、手術(shù)效果差異導(dǎo)致。這與術(shù)者在術(shù)前對聯(lián)合成像組患者的腫瘤組織周圍血管的走形更明確，尤其對于存在血管畸形和變異患者術(shù)前腹部CTA和結(jié)腸三維成像更能體現(xiàn)其優(yōu)勢，這也是上述差異的原因。此外，術(shù)前腹部CTA和結(jié)腸三維成像檢查體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)治療的意義，即以最小的創(chuàng)傷取得不低于甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)的效果，在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到生理上的最大康復(fù)[17]。

CTA可明確結(jié)腸腫瘤生長部位、供血血管及周圍血管情況，并從多層面、多角度追蹤其分支、走形及與周圍組織關(guān)系，為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)前制定合理手術(shù)方案提供必要信息[18]。有研究證實(shí)，聯(lián)合螺旋CT立體圖像處理技術(shù)，可直觀顯示各腫瘤的解剖形態(tài)和細(xì)節(jié)，有利于腫瘤的定位診斷[19]。本研究所示融合圖像可準(zhǔn)確顯示骨骼、腸管、輸尿管及動(dòng)脈血管等組織器官在機(jī)體的具體形態(tài)，方便真實(shí)地構(gòu)造結(jié)腸及毗鄰組織的三維數(shù)字模型，以3D模式從各個(gè)角度和方向進(jìn)行顯示，有利于術(shù)者全面評估術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)路徑、制定合適的手術(shù)方案、避免手術(shù)損害和對毗鄰結(jié)構(gòu)損害、明確腫瘤位置、提高手術(shù)安全性，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高復(fù)雜腹部手術(shù)的成功率。此外，還可以用構(gòu)建好的三維圖像為臨床教學(xué)提供珍貴的模型。

本研究也存在一些不足：(1)本研究為回顧性研究，為真實(shí)世界研究，并非隨機(jī)入組，此外部分患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行術(shù)前腹部CTA和結(jié)腸三維成像檢查，可能對結(jié)果造成偏倚影響；(2)由于CTA和三維重建不能很好的顯示淋巴結(jié)情況，本研究對淋巴結(jié)影大小、范圍仍為經(jīng)驗(yàn)性判斷，可能對手術(shù)過程造成影響；(3)受到納入排除標(biāo)準(zhǔn)及患者數(shù)量限制，本研究的樣本量相對較小，也可能對結(jié)果造成一定偏倚。因此，在今后的研究中需設(shè)計(jì)更多大樣本、前瞻性方案及尋找對判斷淋巴結(jié)影大小、范圍更客觀的結(jié)論以論證本研究結(jié)果。

綜上所述，腹部CTA和結(jié)腸三維成像顯示癌腫空間方位及動(dòng)脈供血情況清晰完整，為腫瘤的定位診斷、預(yù)估浸潤大小、評價(jià)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)及制定手術(shù)方案提供了可靠信息，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、避免副損傷、減少不必要的腸管切除、減少術(shù)中出血量，對結(jié)腸腫瘤解剖性切除有一定價(jià)值。更為重要的是，術(shù)前腹部CTA和結(jié)腸三維成像不僅可能對年輕的、手術(shù)操作不甚熟練醫(yī)師可提供一定參考價(jià)值，而且對今后精準(zhǔn)醫(yī)療提供更多影像學(xué)幫助。