張 蕊，鄧銀栓，楊玉興，燕忠生

軍事訓練從實戰(zhàn)出發(fā)，訓練精度高，強度大，其損傷已成為部隊常見病，多發(fā)病，是造成訓練缺勤和非戰(zhàn)斗減員的主要原因之一，因此軍事訓練傷的預防和治療是軍事醫(yī)學研究者和臨床醫(yī)務人員應該關注的問題[1]。流行病學調查發(fā)現(xiàn)大多數軍事訓練需要肩關節(jié)協(xié)同完成，肩袖損傷在軍事訓練中的發(fā)生率為13.3%[2]，在單杠、雙杠、手榴彈、攀爬、匍匐前進等軍事訓練中極易發(fā)生肩袖損傷，在長途行軍中官兵的戰(zhàn)斗用品和生活用品對肩關節(jié)負荷較重，也是肩袖損傷的原因之一[3]。岡上肌腱在肩袖中是肩部力量集中的交叉點，受力于四方，因此是容易受到損傷的肌肉，岡上肌腱損傷占肩袖損傷的85%以上,嚴重影響傷病員日常生活和軍事訓練[4]。對于岡上肌腱損傷的治療，西醫(yī)采用口服止痛藥物或者選擇關節(jié)鏡手術治療，藥物雖然能緩解癥狀但其毒副作用多，手術治療費用昂貴，一旦出現(xiàn)術后并發(fā)癥則后果嚴重。因此，尋找一種能替代西藥或者輔助西醫(yī)治療的方法很有必要。本研究旨在探討壯筋養(yǎng)血中藥研沫外敷治療岡上肌腱損傷的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019年1-6月因軍事訓練導致岡上肌腱損傷，在我院中醫(yī)康復科住院治療的部隊傷病員60例，其中岡上肌Ⅰ度損傷35例，Ⅱ度損傷25例；男性51例，女性9例，年齡17～32歲，平均(21.10±2.68)歲；義務兵37例(61.7%)；士官23例(38.3%)；病程48～90 d，平均(67±3)d。采用隨機數字表法將60例分為對照組和觀察組，每組30例。分組之前向患者告知試驗內容及程序，取得其同意，倫理學審批合格。兩組患者年齡、性別、病程和岡上肌損傷程度等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組軍事訓練傷患者一般資料比較 (n=30)

西醫(yī)診斷參照2013年出版的《實用外科學》[5]第3版制定；(1)常有肩關節(jié)外傷史，岡上肌可觸及明顯壓痛，疼痛可放射至三角肌止點；(2)肩外展時疼痛并有“疼痛弧”，即上臂外展至60～120°范圍內感肩部疼痛，在進入前或出了這個弧度時疼痛緩解或者消失，多伴有肩外展無力感；(3)肩關節(jié)核磁MRI檢查和肩關節(jié)造影可用于岡上肌損傷的診斷。中醫(yī)診斷標準參照2012年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]及《中醫(yī)傷科學》[7]制定。納入標準：符合慢性岡上肌損傷診斷標準；自愿受試，簽訂知情同意書，能嚴格按照醫(yī)囑口服藥物或者中藥外敷治療，配合收集試驗結果，依從性好。排除標準：治療前已口服止痛藥物或者局部理療影響療效評估者；局部皮膚破潰或者對外敷中藥嚴重過敏者；患有頸椎病或者肩關節(jié)內骨折、結核、骨轉移瘤等引起肩部疼痛、影響肩關節(jié)活動的其他疾??；合并嚴重肝腎功能異常，心臟病、內分泌疾病及其他疾病急性期。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用布洛芬緩釋膠囊，由中美天津史克制藥有限公司生產，生產批號：國藥準字H20013062，規(guī)格0.4 g，1次1粒，早晚飯后各口服一次，飯后溫開水送服，連續(xù)治療15 d。

1.2.2 觀察組 以壯筋養(yǎng)血湯加減，該方源于古代醫(yī)籍《傷科補藥》，為我科治療筋傷協(xié)定方，具體藥物：丹參、續(xù)斷、杜仲、牛膝、延胡索，以上諸藥各20 g混合研沫，以蜂蜜調和，將其平鋪于肩關節(jié)疼痛部位，范圍以岡上肌腱損傷部位為中心，覆蓋全部疼痛部位，覆蓋厚度為0.5 cm，用微波理療燈(TDP烤燈)進行加熱，距離皮膚約15～20 cm(圖1)，熱量以患者能耐受為度，可促進藥物滲透吸收，每次治療30 min，1次/d，連續(xù)治療15 d。

圖1 壯筋養(yǎng)血中藥外敷治療軍事訓練所致的慢性岡上肌腱損傷

1.3 療效評定方法 治療前1 d和治療結束后1 d，由1名中醫(yī)康復科主治醫(yī)師和1名運動醫(yī)學科主治醫(yī)師根據患者癥狀判斷療效，比較肩關節(jié)疼痛、肩關節(jié)功能等，并觀察不良反應及安全性。(1)采用NRS對患者肩關節(jié)疼痛程度進行評估[8]，該量表用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，治療前和治療結束后各評價1次。(2)采用Constant-Murley肩關節(jié)評分量表對患者患側肩關節(jié)功能進行評定[9]，該量表由疼痛，日常生活功能活動、關節(jié)活動范圍和肌力共4個子量表組成，共計100分，得分越高表明肩關節(jié)功能越好。

2 結 果

2.1 NRS評分 治療前，觀察組和對照組NRS評分分別為(7.5±0.7)分、(7.6±0.5)分，兩組差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組和對照組NRS評分分別為(3.1±0.3)分、(3.0±0.4)分，兩組均比治療前降低(P<0.05)，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 肩關節(jié)功能 治療前，觀察組和對照組肩關節(jié)活動度、患側上肢肌力、日常生活能力及Constant-Murley總分無統(tǒng)計學差異；治療后，觀察組和對照組以上觀察指標的評分均比治療前提高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；而且治療后觀察組以上指標評分均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

指標對照組治療前治療后觀察組治療前治療后肩關節(jié)活動度16.5±3.132.5±4.5①15.9±3.639.6±5.1①②患側上肢肌力10.5±2.221.5±6.6①11.5±2.525.3±6.3①②日常生活能力7.3±3.415.8±2.3①6.8±2.717.5±2.7①②總分48.0±5.371.5±9.5①46.0±7.180.8±9.9①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 安全性與不良反應分析 觀察組發(fā)生局部皮膚藥物過敏者1例，表現(xiàn)為敷藥部位皮疹伴瘙癢，不良反應發(fā)生率為3.3%；對照組發(fā)生惡心嘔吐2例，頭痛耳鳴1例，雙下肢水腫1例，不良反應共4例，發(fā)生率為13.3%。觀察不良反應發(fā)生率與對照組比較，無統(tǒng)計學差異。

3 討 論

岡上肌腱損傷是軍事訓練損傷中的常見病，也是引起患者肩關節(jié)疼痛和肩關節(jié)活動障礙的重要原因之一。中醫(yī)認為本病屬于筋傷，發(fā)于肩部，故又稱為“肩疫病”“肩不舉”等，病因多為肝腎之精血虧虛，兼受外傷勞損，導致肩部氣血凝滯，經脈閉阻，不通則痛，其中肝腎之精、氣血不足為發(fā)病的根本原因，勞損外傷為致病誘發(fā)因素[10]。肢體的活動有賴于筋骨，筋骨離不開氣血的溫煦濡養(yǎng)，氣血化生，濡養(yǎng)充足，筋骨功能才可強勁，而且筋骨又是肝腎的外合，肝血充盈，腎精充足，則筋勁骨強，故治療本病的原則應當補益肝腎，壯筋養(yǎng)血。

方選杜仲，牛膝在我國具有悠久的用藥歷史，性味甘溫，《名醫(yī)別錄》中記載其具有“補肝腎，強筋骨”的作用；續(xù)斷又稱為川斷，《本草綱目》中記載“接骨續(xù)筋以功而名，別名接骨木”，現(xiàn)代藥理研究證明續(xù)斷具有止血、鎮(zhèn)痛，促進組織再生修復的功效[11]；丹參作為活血藥物中的代表藥物，《神農本草經》中記載其具有活血祛淤，止痛消腫的作用，現(xiàn)代藥理研究丹參酮具有較好的抗炎活性，抑制慢性炎癥形成，并通過減少紅細胞聚集，改善紅細胞變形能力，抑制血栓形成，緩解損傷部位腫脹[12]；延胡索在《本草綱目》中記載“能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！爆F(xiàn)在藥理研究表明延胡索主要成分延胡索總堿的鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的40%，對鈍痛的效果優(yōu)于銳痛，與嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物相比不良反應少而安全，沒有成癮性[13]。以上五藥合用，既有補益肝腎、接骨續(xù)筋之效，又有活血消腫、通絡止痛之功，選藥合理，配伍得當。

本研究選方壯筋養(yǎng)血湯出自于中醫(yī)古籍《傷科補要》，《傷科補要》是清代傷科著名醫(yī)家錢秀昌汲取古人筋傷及正骨的治療經驗，結合師授特技秘訣，輔以自身經驗所著，填補了傷科不足，在中醫(yī)筋傷方面有巨大貢獻與影響[14]，在現(xiàn)代軍事訓練損傷的康復治療中仍然值得借鑒學習。本次試驗結果顯示壯筋養(yǎng)血中藥外敷在止痛方面與口服布洛芬緩釋膠囊等非甾體類消炎藥效果相似，同時在改善肩關節(jié)運動功能，提高傷病員日常生活自理能力方面具有更明顯的療效，值得進一步推廣應用到軍事訓練所致的岡上肌損傷的臨床康復治療中。

既往已有研究報道證明中藥外敷、中藥熏蒸在岡上肌腱炎及肩袖損傷的治療中效果明顯[15，16]。中藥外敷對軍事訓練所致的慢性岡上肌損傷具有藥物直達病灶、有效緩解疼痛、促進肩關節(jié)功能恢復的顯著效果，極具民族特色，操作簡便，療效確切，且安全性高，為中西醫(yī)結合治療軍事訓練傷開辟了新的途徑。

中藥局部外敷治療的注意事項：(1)適宜于岡上肌肌腱組織充血水腫的Ⅰ期損傷、慢性肌腱炎或者輕度肌腱纖維變性的Ⅱ期損傷，對于岡上肌肌腱大部分或者完全撕裂的Ⅲ期損傷，應及時手術治療。(2)治療期間患者需注意肩關節(jié)保暖，必要時制動患側肩關節(jié)。(3)中藥外敷起效緩慢，但遠期效果好，因此需要向患者告知以使其耐心配合治療。(4)可以根據患者的癥狀、舌像脈像等辨證論治，隨癥加減，若患者肩關節(jié)腫脹明顯，可以重用丹參，聯(lián)合桃仁、紅花以活血化淤。若患者肩關節(jié)疼痛癥狀顯著，可以加大延胡索劑量，并聯(lián)合川烏、草烏以溫經止痛，部分患者可能伴有肩背及上肢麻木癥狀，可加用地龍、土鱉蟲以疏風通絡，老年患者重用補益肝腎藥物可更好療效。(5)中藥外敷可以改善岡上肌腱損傷后的臨床癥狀，但在其在促進岡上肌腱修復的內在機理目前尚無報道，需要進一步實驗研究。