李 斌，謝 飛，鄒曉防，畢芳芳，吳世建，肖孟景

糖尿病足(diabetic food，DF)是糖尿病患者由于下肢血管及周圍神經(jīng)組織病變或功能異常引起的足部病變，通常表現(xiàn)為足部皮膚潰瘍、化膿、足部骨組織破壞、深部組織壞死等，嚴(yán)重時因壞疽而截肢，這不僅影響生活質(zhì)量，更造成身心傷害[1，2]。近年來，為降低嚴(yán)重并發(fā)癥，新型的抗菌藥物、敷料、生長因子及更有效的清創(chuàng)術(shù)在臨床診療中大力推廣，為臨床診療提供更多選擇[3]。為進(jìn)一步探索有效的治療方案。本研究選取我院2016-09至2019-07收治的2型糖尿病足感染患者129例，采用VSD負(fù)壓引流環(huán)境下重組人生長因子溶液結(jié)合銀離子敷料進(jìn)行治療，療效顯著。

1 對象與方法

1.1 對象 129例年齡區(qū)間51-77(65.8±4.3)歲，糖尿病足病程8～15個月，平均(10.55±1.21)個月。所有受試患者診斷均依照《糖尿病足診治指南》[4]。(1)潰瘍創(chuàng)面分布：足跟部29例，足面部35例，足跖趾部42例,其他部位23例。隨機分為3組，每組43例，治療方法：A組單純使用銀離子敷料治療，B組在銀離子敷料治療基礎(chǔ)上添加重組人表皮生長因子(rhEGF)治療。C組在A和B組基礎(chǔ)上增加VSD負(fù)壓引流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心肺肝腎系統(tǒng)疾病者；②血管疾病及血液循環(huán)障礙者；③對實驗藥物、敷料過敏者；④精神神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者；⑤截肢指征明確者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 材料藥品 艾可欣納米銀醫(yī)用抗菌敷料：醫(yī)用耗材，用于低～中等滲液傷口的抗菌軟聚硅酮泡沫材料，適用范圍之一為壓瘡；重組人表皮生長因子外用溶液I(金因肽)：藥品，其說明書適應(yīng)證之一為慢性潰瘍創(chuàng)面治療，還適用于皮膚燒燙傷創(chuàng)面(淺Ⅱ度至深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面)、殘余創(chuàng)面、供皮區(qū)創(chuàng)面。封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流套裝VSD(威高)

1.3 方法 常規(guī)診療包括控制飲食、血糖、血壓，合理應(yīng)用抗生素控制感染及相應(yīng)的局部創(chuàng)口常規(guī)消毒后清理壞死組織、抗菌治療及改善微循環(huán)等，在繼續(xù)控制血糖的同時，治療如下。A組：采用單純銀離子敷料治療，將銀離子敷料修剪至適合創(chuàng)緣的面積，覆蓋在已清創(chuàng)消毒后的創(chuàng)面上，透明敷貼固定。每周更換銀離子敷貼2～3次為宜，應(yīng)用28 d。B組：在A組單純銀離子敷料治療基礎(chǔ)上加入重組人表皮生長因子溶液，均勻噴灑于創(chuàng)面上，再覆蓋上銀離子敷料后外用敷貼固定，每周重復(fù)噴抹重組人表皮生長因子溶液及敷貼2～3次，應(yīng)用28 d。C組：將吸痰管管壁每間隔0.8～1.0 cm修剪小側(cè)孔，孔數(shù)根據(jù)潰瘍面積大小決定。重復(fù)B組操作后，將修剪后的吸痰管包埋在銀離子敷料與創(chuàng)面中間層位置(如分泌物過多，可加放隔層紗布防止堵塞側(cè)孔)，吸痰管由創(chuàng)面內(nèi)引出后連接負(fù)壓引流瓶。再使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)覆蓋，修剪VSD泡沫敷料使吸痰管、銀離子敷料與創(chuàng)面緊密結(jié)合，透氣貼膜封閉后外接負(fù)壓裝置(負(fù)壓值為100～200 mmHg，如膿性分泌物較多時可適時增加負(fù)壓值)，以保證創(chuàng)面內(nèi)的密封性，根據(jù)需要持續(xù)或間斷負(fù)壓吸引。重組人表皮生長因子溶液每天一次通過吸痰管注射入創(chuàng)面內(nèi)，容量根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)節(jié)，每次注射前夾閉負(fù)壓引流管，確保重組人表皮生長因子溶液浸濕銀離子敷料且與創(chuàng)面接觸15 min以上，如吸痰管堵塞及時更換。VSD敷料每7 d更換1次，應(yīng)用28 d后，觀察肉芽生長及創(chuàng)面愈合情況。

1.4 評價及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察對比三組治療后的有效率、創(chuàng)面愈合面積、肉芽組織生長時間、抗生素使用時間、換藥次數(shù)及視覺模擬評分法(Visual analogue scales，VAS)疼痛情況評分。疼痛評價參考視覺模擬評分法VAS，分級為優(yōu)：0-2；良：3-5；可：6-8；差：8分及以上。療效根據(jù)臨床治療效果評判標(biāo)準(zhǔn)，痊愈(皮膚正常)；顯效(愈合率>80%)；有效(愈合率>40%)；無效(愈合率<30%)，總有效率(%)=(有效+顯效+痊愈)/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 三組患者在性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白、創(chuàng)面面積等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

組別銀敷料銀敷料+rhEGF銀敷料+rhEGF+VSD男(女)35(8)32(11)37(6)年齡/歲63.4±9.5264.86±8.8365.5±7.30病程/月8.9±1.29.1±0.79.0±0.6糖化血紅蛋白%6.85±1.617.15±1.207.25±1.25創(chuàng)面面積/cm28.5±2.87.4±1.328.7±3.1

2.2 臨床治療效果評判 C組對創(chuàng)面治療效果總有效率為97.67%，明顯高于B組90.69%和A組81.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 三組糖尿病足患者療效比較 (n；%)

2.3 疼痛效果評分對比 治療前三組疼痛評判分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后C組的疼痛分值明顯低于B組和A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

組別疼痛評分治療前治療后A組7.06±1.034.03±0.71①B組7.10±1.404.13±0.62①C組5.05±1.372.04±0.64

注：與C組治療后比較，①P<0.05

2.4 創(chuàng)面修復(fù)情況、換藥次數(shù)和抗生素使用情況對比 C組肉芽再生時間、抗生素使用時間、換藥次數(shù)方面明顯少于A組和B組；創(chuàng)面愈合面積，C組>B組>A組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

組別肉芽長出時間(d)創(chuàng)面愈合面積(%)抗生素使用時間(d)換藥次數(shù)A組13.43±1.72①35.57±6.35①14.31±2.45①14±4.85①B組10.16±1.34①38.76±7.95①10.34±1.96①9±3.06①C組5.45±1.8649.21±8.457.15±1.254±2.12

注：與C組比較，①P<0.05

3 討 論

糖尿病足是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病足創(chuàng)面難清理、愈合慢、易感染，嚴(yán)重時會發(fā)展成肢體壞死導(dǎo)致截肢，甚至危及生命[5，6]。在近年臨床診療中，控制患者血糖的同時應(yīng)用適量的抗感染及殺菌藥物治療成為主流[7]。主要有：(1)糖尿病足創(chuàng)面的外用生長因子促生長治療，這種多肽物質(zhì)是人工合成的基因片段，可在大腸桿菌系統(tǒng)中完美表達(dá)，有效地促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞的分裂，可完全媲美天然的生長因子[8，9]。(2)銀離子敷料，是一種具有新型含銀離子抗菌屬性的醫(yī)用敷料，主要作用機理是納米銀離子進(jìn)入微生物內(nèi)部，發(fā)生多種化學(xué)反應(yīng)，破壞RNA和DNA片段影響其復(fù)制，抑制其生物活性，進(jìn)而抑菌效果顯著[9，10]。銀離子敷料還具有一定的透氣和吸水性，使創(chuàng)面內(nèi)環(huán)境保持柔軟和濕潤，銀離子更不會被人體吸收或代謝，非常值得在臨床診療過程中廣泛推廣[11]。(3)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)，VSD作為一種有效的高負(fù)壓吸附引流系統(tǒng)，針對滲出較多或難愈合的創(chuàng)面，可持續(xù)或間接產(chǎn)生吸引力，這種高負(fù)壓吸引力在促進(jìn)局部微循環(huán)的同時將滲出液吸附，清除，避免了分泌物的淤積，進(jìn)而形成自溶性清創(chuàng)模式，加速肉芽的形成和創(chuàng)面的愈合[12，13]。

本研究將銀離子敷料、重組人表皮細(xì)胞生長因子和VSD聯(lián)合使用效果顯著，三者聯(lián)合使用既發(fā)揮了各自的優(yōu)點，又彌補了各自的不足，其優(yōu)點有：(1)縮短治療時間。對于需要進(jìn)一步手術(shù)治療的患者，創(chuàng)口愈合時間的長短決定手術(shù)的時機和成功率。本研究顯示，三者聯(lián)合使用明顯縮短肉芽長出時間，減少換藥次數(shù)，不僅減輕了患者的痛苦，同時也減少了醫(yī)護人員的工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源。(2)有效降低創(chuàng)面感染率。VSD的高負(fù)壓密閉環(huán)境和銀離子敷料協(xié)同作用為創(chuàng)面內(nèi)部環(huán)境提供了適宜肉芽生長的濕潤無菌環(huán)境，適量使用抗生素后，可完全避免感染的發(fā)生。(3)增高創(chuàng)面自愈概率。糖尿病足潰瘍創(chuàng)面屬難治性創(chuàng)面，自愈的可能性甚小，但創(chuàng)面應(yīng)用重組人表皮細(xì)胞生長因子后，可促進(jìn)創(chuàng)面表皮細(xì)胞分裂，促使上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞再生，再配合VSD高負(fù)壓吸引作用改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，在很大程度上提高了自愈的可能性。綜上所述，銀離子敷料、重組人表皮細(xì)胞生長因子和VSD聯(lián)合使用治療糖尿病足難治性創(chuàng)面，可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長、增加創(chuàng)面愈合速度、減少感染概率、縮短治療時間，值得推廣應(yīng)用。