李 闖，儲禹舜，吳國棟，張 梅

約50% S-T段抬高型心肌梗死(acute myocardial infarction，STEMI)患者為多支血管病變[1]。對于多支血管病變的STEMI患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(S-T segment elevated myocardial infarction，PCI)策略可分為完全性血運重建和非完全性血運重建。完全性血運重建策略是指在急診PCI中對所有狹窄大于75%的病變血管進行治療[2, 3], 而非完全性血運重建僅治療罪犯病變。雖然2018 ESC/EACTS心肌梗死血運重建指南[4]推薦對STEMI患者在急診PCI中僅處理罪犯病變，但也有研究結(jié)果顯示急診行完全性血運重建能降低STEMI患者主要心血管事件發(fā)生率[5]。尤其對于合并心源性休克的急性心肌梗死(percutaneous coronary intervention，AMI)患者，應選擇何種血運重建策略目前尚無定論，實際臨床工作中對于兩種策略的選擇也存在爭議。因此，我們對兩種血運重建策略的相關研究結(jié)果進行薈萃分析，以期為臨床決策提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 我們采用關鍵詞組合和MeSH詞相結(jié)合的檢索策略在中、英文數(shù)據(jù)庫中對相關論文進行計算機檢索，檢索截止時間為2019年6月。英文檢索Medline、Pubmed、Web of Science數(shù)據(jù)庫和Clinicaltrials.gov，檢索詞為：culprit，non-culprit，multi-vessel，percutaneous coronary intervention，S-T elevated myocardial infarction，acute myocardial infarction。中文檢索知網(wǎng)、萬方和SinoMed，檢索詞為：急性心肌梗死、S-T段抬高型心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、多支血管病變、完全性血運重建。

1.2 納入排除標準 納入標準：(1)隨機對照試驗(RCT)；(2)研究患者為AMI或STEMI，研究重點包括主要心血管不良事件(MACE)。排除標準：(1)無關研究；(2)綜述類文章；(3)薈萃分析文章；(4)重復文章。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價 由兩名心血管專業(yè)人員對所有文章進行篩查，如遇不同意見，則由第三名專業(yè)人員定奪。將最終納入研究的文獻導入Jadad評分量表[6]進行質(zhì)量評價。

1.4 薈萃分析指標 在最終納入研究中根據(jù)血運重建策略分為完全血運重建組和非完全血運重建組，比較兩組患者MACE事件發(fā)生率及全因死亡率、再次心肌梗死、再次血運重建率，對合并心源性休克的患者進行亞組分析。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用Comprehensive Meta-Analysis software(2.0)進行統(tǒng)計學分析。所有研究結(jié)果均以風險比(RRs)和95%置信區(qū)間(CIs)表示。采取隨機效應模型以減少異質(zhì)性的影響。通過Egger回歸分析發(fā)表偏向，當Egger回歸P>0.05時，認為發(fā)表偏移較小。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評價 通過關鍵字共檢索出17 114篇相關文獻，經(jīng)人工篩查最終納入13篇文獻資料[7-19]，其中2篇文獻納入心力衰竭患者。13篇文獻中6篇Jadad評分為4分，5篇3分，2篇2分，共納入3998名患者(表1)。

表1 S-T段抬高型心肌梗死患者急診PCI術中不同策略薈萃分析納入研究特征及質(zhì)量評價表

2.2 STEMI患者不同血運重建策略的MACE差異 與非完全性血運重建策略相比，接受完全血運重建的STEMI患者的MACE(RR=0.562，95%CI：0.47～0.68，P<0.001)，全因死亡(RR=0.654，95%CI：0.53～0.82，P<0.001)和再次血運重建率(RR=0.495，95%CI：0.36～0.68，P<0.001)較低。兩組患者再次心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學差異(圖1)。

2.3 合并心源性休克的AMI患者不同血運重建策略的MACE差異 接受完全血運重建組的患者MACE(RR=0.764，95%CI：0.60～0.98，P= 0.034)發(fā)生率較低。但兩組患者的全因死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運重建的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學差異(圖2)。

2.4 發(fā)表偏倚分析 通過Egger回歸分析，STEMI患者不同血運重建策略間MACE及全因死亡、再發(fā)心梗和再次血運重建發(fā)生率比較結(jié)果的發(fā)表偏倚無統(tǒng)計學意義。心源性休克患者的薈萃分析僅包括2項研究，無法進行Egger回歸。

圖1 STEMI患者不同血運重建策略的MACE、全因死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運重建薈萃結(jié)果匯總森林圖

3 討 論

據(jù)2017年中國心血管病報告，我國AMI的病死率超過42%，在所有疾病中排第一[20]。數(shù)據(jù)顯示我國STEMI患者合并多支血管病變的比例只有38.9%[20]，遠低于歐洲，可能與我國患者接受冠狀動脈造影(CAG)和冠狀動脈計算機斷層掃描(CCT)比例較低有關。本研究結(jié)果表明，完全的血運重建可以降低STEMI患者的總體MACE發(fā)生率，以及全因死亡和再次血運重建率。除此之外，薈萃分析還發(fā)現(xiàn)了兩個趨勢：首先，隨訪時間越長，完全血運重建策略在降低患者MACE事件發(fā)生率上的優(yōu)勢越明顯。其次，對比2010年后(尤其是自2015年后)和2004年發(fā)表的結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn)近期發(fā)表結(jié)果中接受完全血運重建的STEMI患者的MACE發(fā)生率顯著降低。筆者認為新一代藥物洗脫支架(DES)、血栓抽吸及新型抗凝藥物的臨床應用促成了這一點。

CULPRIT-SHOCK以不同PCI策略的短期(30 d)的效果和安全性為主要研究終點，而KAMIR-NIH的主要終點事件是患者隨訪1年期間的MACE事件發(fā)生率。兩項研究都以高病死率的合并心源性休克的AMI患者為研究人群。結(jié)合兩項研究結(jié)果，筆者認為對于高危的AMI患者，急診PCI盡早開通罪犯血管，而后擇期進行完全血運重建可同時得到短期和長期獲益，是目前最合理的PCI策略。

圖2 合并心源性休克的AMI患者不同血運重建策略的MACE、全因死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運重建薈萃結(jié)果匯總森林圖

完全血運重建可改善心肌灌注，避免患者心功能進一步惡化，提高遠期生存率。但對于穩(wěn)定的STEMI患者，在首次醫(yī)療接觸后的1～3 h，每延誤10 min開通罪犯血管會額外增加0.3例/100例死亡，而對于合并心源性休克的患者會額外增加3.3例/100例死亡，心臟驟停的患者增加1.3例/100例死亡[4]。實際臨床工作中，介入醫(yī)師為降低手術并發(fā)癥風險，在急診PCI中往往只開通罪犯血管，并在擇期PCI中完成完全血運重建。兩次PCI間最佳的相隔時間缺乏有力證據(jù)時，如何確定罪犯血管等問題，目前仍靠介入醫(yī)師經(jīng)驗判斷，有待進一步研究。

本研究尚存在一定局限性：首先，不同PCI相關的大型RCT的側(cè)重點有所不同，簡單的薈萃分析無法揭示所有研究細節(jié)；其次，研究設計的差異，不同的MACE定義、支架類型、對比劑等都增加了薈萃分析的異質(zhì)性；最后，由于缺乏數(shù)據(jù)，無法進行心源性死亡數(shù)據(jù)的分析。

綜上所述，本薈萃分析結(jié)果表明，完全血運重建的PCI策略能夠降低STEMI患者MACE事件發(fā)生率和全因死亡、再次血運重建率。對于合并心源性休克的AMI患者，完全血運重建可以減少MACE事件發(fā)生。