湯 芳，張?jiān)谥?，王曉芹，?光，浮飛翔，曹德康

腺病毒(adenovirus, ADV)在自然界普遍存在，至今已發(fā)現(xiàn)100多個(gè)血清型，分為哺乳動物腺病毒屬(Mastadenovirus)、禽腺病毒屬(Avastrovirus)、腺胸腺病毒屬(Atadenovirus)和唾液酸酶腺病毒屬(Siadenovirus)四個(gè)屬。人腺病毒(human adenovirus, HAdV)屬于哺乳動物腺病毒屬，自1953年從腺樣體切除術(shù)患者體內(nèi)首次分離以來[1]，國際病毒學(xué)分類委員會(ICTV)根據(jù)HAdV生物學(xué)特性和DNA同源性將其分為7個(gè)亞屬(A-G), 同時(shí)依據(jù)HAdV免疫血清對病毒不同的中和能力確定了52個(gè)血清型?；谌蚪M序列和基因進(jìn)化等生物信息學(xué)分析，自2007年以來，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)和報(bào)道了HAdV53-103等51種新型別HAdV。HAdV可導(dǎo)致呼吸道、胃腸道、結(jié)膜和泌尿系統(tǒng)的感染，少數(shù)也可以引起肝炎、胰腺炎、腦膜腦炎及心血管等其他器官的疾病，但以呼吸道感染更為常見，可導(dǎo)致呼吸道感染的HAdV包括1、3、4、5、7、11、14、21和55型等，呼吸道HAdV中的3、4、7、14和55型是最常見引起暴發(fā)疫情的型別[2-4]。近年來，HAdV暴發(fā)疫情在軍隊(duì)也時(shí)有發(fā)生，尤其是新兵群體感染流行較多[5-24]，目前全球已有20多個(gè)國家和地區(qū)發(fā)生近百起的新兵HAdV暴發(fā)流行。因此，為進(jìn)一步做好部隊(duì)HAdV疫情的防控工作，本研究通過對2009-2017年國內(nèi)公開報(bào)道的部隊(duì)HAdV暴發(fā)疫情相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理分析，結(jié)合HAdV疫情的流行病學(xué)特點(diǎn)及暴發(fā)原因，對部隊(duì)呼吸道HAdV疫情預(yù)防與控制模式進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 以中文“呼吸道腺病毒”和英文“adenovirus”為主題詞檢索在PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫中2009-2017年文獻(xiàn)，排除綜述性文獻(xiàn)、臨床分析文獻(xiàn)、非人感染病例文獻(xiàn)、非聚集性病例感染報(bào)道、重復(fù)暴發(fā)病例報(bào)道文獻(xiàn)外，共納入研究文獻(xiàn)24篇。

1.2 方法 將文獻(xiàn)中現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)、病原學(xué)檢測結(jié)果整理錄入，對疫情暴發(fā)的流行病學(xué)特征和臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要包括病原分型、時(shí)間分布、發(fā)病地區(qū)、高發(fā)人群及呼吸道腺病毒臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 HAdV流行病學(xué)特點(diǎn) 從病原學(xué)分型上看，除6起未報(bào)告HAdV型別外，以7、55型暴發(fā)病例最多。7型10起，占全部型別的47.11%(1782/3783)，陽性率為54.02%(551/1020)；55型5起，占全部型別的30.11%(1139/3783)，陽性率為90.10%(437/485)。從時(shí)間分布上看，部隊(duì)HAdV暴發(fā)疫情以2013年最多，發(fā)生7起。從季節(jié)分布上看，發(fā)病時(shí)間多在12月至次年3月份。從地區(qū)分布上看，除3起未報(bào)告駐地外，暴發(fā)疫情最多的地區(qū)為河南省，從人群分布上看，新兵是HAdV的高發(fā)人群，其中18起報(bào)告明確是以新兵為主的聚集性暴發(fā)疫情(表1)。

2.2 HAdV臨床特點(diǎn) 從HAdV暴發(fā)疫情的臨床特點(diǎn)來看，除呼吸道共有特點(diǎn)外，病例的病情程度輕重不一、臨床癥狀體征也并不完全一致。主要表現(xiàn)為發(fā)熱[5,7,8,11,12,18,19,22-24,26]、咽部充血[8,11,12, 26]、咳嗽[7，8,11,12,19,22-24,26]、咳痰[5,7，8,11,12, 19,22，23,26]、咽痛[8, 19, 23,26,27]、咽部濾泡[8,11 19, 26]及扁桃體腫大[8,11, 19, 26](表2)。

表1 2009—2017年部隊(duì)呼吸道HAdV暴發(fā)情況

注：①陽性數(shù)/檢測數(shù)(陽性率%)

表2 2009—2017年部隊(duì)呼吸道HAdV臨床特點(diǎn)

3 討 論

HAdV是腺病毒科哺乳動物屬的無包膜雙鏈DNA病毒，直徑為70～90 nm，呈立體對稱的二十面體，外層由252個(gè)殼粒組成衣殼；其中240個(gè)殼粒是六鄰體(Hexon)，既具有共同的群特異性抗原，也具有型特異性抗原；六鄰體Loop1、Loop2是重要的中和抗原(用于血清型別的鑒定)；另外12個(gè)殼粒為五鄰體(Penton Base)，位于病毒粒的12個(gè)頂端，具有弱的群特異性抗原。從每個(gè)五鄰體上伸出1根長短不同的線狀突起為纖維(Fiber)，具有血凝特性和型特異性抗原。

我國呼吸道HAdV感染暴發(fā)最常見的血清型是3、4、7、21及55型[29-32]。其中HAdV-55是由11型和14型重組產(chǎn)生的新型HAdV[29]，于2006年在山西岐山縣益山中學(xué)一起呼吸道感染暴發(fā)疫情中首次分離到的病毒株，隨后2011年末、2012年初部隊(duì)連續(xù)發(fā)生了兩起HAdV-55暴發(fā)流行，引起了廣泛關(guān)注。目前HAdV-55已在我國14個(gè)省市監(jiān)測到，已形成廣泛傳播和持續(xù)流行態(tài)勢[33]。從部隊(duì)呼吸道HAdV疫情病原學(xué)流行狀況來看，以7型和55型為主要流行株，其中7型疫情發(fā)生10起，55型疫情發(fā)生5起。調(diào)查發(fā)現(xiàn)歐美軍隊(duì)HAdV疫情以4、3、7、21型為主[34-36]。東南亞軍隊(duì)以7、14、55型流行較多[37-39]。2007年5月美國HAdV-14變異株引起的暴發(fā)流行，導(dǎo)致1000多例感染，10例因重癥肺炎死亡，美國CDC報(bào)告指出14型變異株比1955年原型株毒力增強(qiáng)，而14型在我國軍隊(duì)中并未有相關(guān)報(bào)道。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從部隊(duì)呼吸道HAdV疫情暴發(fā)原因來看，主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)人員來自不同單位、不同地域集中訓(xùn)練，機(jī)體免疫水平不同，可能會對駐地HAdV流行毒株缺乏免疫力發(fā)生感染，也可能會攜帶病毒株進(jìn)入營區(qū)[20]。2009年1月駐豫某部暴發(fā)225例HAdV感染病例，2015年2月某訓(xùn)練基地32例HAdV感染病例均為外省市入伍的戰(zhàn)士或干部[8,22]。(2)入營后訓(xùn)練強(qiáng)度較大，生活作息緊張，心理負(fù)擔(dān)較重，對駐地氣候條件及環(huán)境不適應(yīng)，造成機(jī)體免疫力下降而發(fā)病[5]。(3)部隊(duì)生活高度集中統(tǒng)一，居住相對密集，接觸頻繁，利于HAdV的傳播甚至出現(xiàn)暴發(fā)性疫情。山西和河北兩起55型HAdV暴發(fā)原因之一是新老兵混編同住分訓(xùn)，新兵集中訓(xùn)練，老兵外出將病毒帶入并傳給新兵，造成疫情的迅速擴(kuò)散[9,10,21,24]。特別是河北這起疫情時(shí)間較長持續(xù)達(dá)2個(gè)月，發(fā)病人數(shù)共661例，引起了廣泛關(guān)注。拉薩HAdV-55疫情是由于請假外出、外出訓(xùn)練及地方人員入營等活動與外界接觸后，將疾病傳入營區(qū)引起暴發(fā)所致[23]。(4)冬春季氣溫較低，人員室內(nèi)活動相對增加，空氣流通性較差，為疾病的暴發(fā)流行提供有利條件。2014年1月駐浙、滬某部新兵營發(fā)生的HAdV感染的原因之一主要是由于氣候寒冷、居住條件較簡陋等因素，戰(zhàn)士自行用棉被封堵窗戶使室內(nèi)空氣流通受限所致[19]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練時(shí)氣候寒冷、干燥，連續(xù)多日未降雨，官兵呼吸道防御能力減弱，也是造成HAdV暴發(fā)的因素之一[5,12]。(5)基層醫(yī)務(wù)人員對疫情認(rèn)識不足，落實(shí)發(fā)熱病人日報(bào)告、零報(bào)告、隔離制度不嚴(yán)格也是促進(jìn)疫情發(fā)生、發(fā)展的誘因之一[9,10,12,21-24]。

新兵是HAdV的高發(fā)人群，發(fā)病時(shí)間主要集中在12月至次年3月份，人口密度高、訓(xùn)練強(qiáng)度大、環(huán)境改變、對疫情地自然條件不適應(yīng)及基層醫(yī)務(wù)人員對疫情認(rèn)識不足等因素都可以導(dǎo)致疾病的暴發(fā)和流行。因此，部隊(duì)呼吸道HAdV疫情防控工作應(yīng)做好以下幾個(gè)方面：(1)強(qiáng)化健康宣教，提高防病意識。充分利用多種形式開展衛(wèi)生知識宣傳教育，把HAdV等傳染病流行病的預(yù)防知識傳授給官兵，普及衛(wèi)生防病常識，培育和規(guī)范官兵日常行為的健康養(yǎng)成，提高自我防病的能力。(2)加強(qiáng)疫情監(jiān)測，掌握疾病動態(tài)。長期、連續(xù)地開展病例監(jiān)測是掌握疾病流行趨勢及規(guī)律，發(fā)現(xiàn)病毒變異的重要手段，同時(shí)對于控制疾病的暴發(fā)流行具有指導(dǎo)意義[40]。在部隊(duì)新兵訓(xùn)練、學(xué)兵培訓(xùn)、骨干集訓(xùn)時(shí)，要掌握駐地地理環(huán)境、氣候條件及疾病流行情況，監(jiān)測分析訓(xùn)練期間可能出現(xiàn)的群體性疾病和傳染病疫情，防止疫情的暴發(fā)流行。另外，還要進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生防疫力量配置，預(yù)留發(fā)熱門診，根據(jù)實(shí)際條件，設(shè)置醫(yī)學(xué)觀察區(qū)域，滿足HAdV等傳染病防控的需要。(3)落實(shí)防控制度，防止新發(fā)疫情。始終堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，將衛(wèi)生防病工作融入部隊(duì)建設(shè)整體籌劃，統(tǒng)籌力量，綜合施策，提高疫情防控意識和能力。在規(guī)范防控技術(shù)流程的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格落實(shí)好體溫監(jiān)測、疫情報(bào)告、消毒隔離、預(yù)防用藥等制度、措施，確保工作實(shí)效，防止出現(xiàn)新發(fā)疫情和疫情反彈。(4)加強(qiáng)采樣檢測，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移。針對可能出現(xiàn)的散發(fā)病例和隱性感染情況，及時(shí)開展采樣檢測，盡早發(fā)現(xiàn)傳染源，為開展流行病學(xué)調(diào)查、掌握疫情發(fā)展態(tài)勢、明確危險(xiǎn)因素提供科學(xué)依據(jù)。(5)落實(shí)消毒措施，切斷傳播途徑。為消除病原，凈化環(huán)境，切斷疫情傳播途徑，針對不同人員活動區(qū)域進(jìn)行預(yù)防性消毒、隨時(shí)消毒和終末消毒，防止病菌的滋生和傳播。