祝 斐，劉建武，陳志華，宋書欣，朱健明

(1.中國人民解放軍廬山康復療養(yǎng)中心神經外科，江西 九江 332000；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院神經外科,南昌 330006)

脈絡膜前動脈動脈瘤來自脈絡膜前動脈起始部(包括脈絡膜前動脈)到頸內動脈分叉處，在顱內動脈瘤中約占2%～5%[1]。治療上主要有介入栓塞和開顱夾閉，但由于脈絡膜前動脈供血區(qū)域的重要性及缺乏其他分支代償，介入栓塞及開顱夾閉均可能造成嚴重并發(fā)癥。本研究對南昌大學第二附屬醫(yī)院2014年1月至2019年1月收治的行血管內介入栓塞或開顱夾閉治療的98例脈絡膜前動脈動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，比較2種手術方法的治療效果及并發(fā)癥，分析影響脈絡膜前動脈動脈瘤預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

98例脈絡膜前動脈動脈瘤患者,男29例(29.6%)，女69例(70.4%)；年齡31～77歲，平均(52.8±9.7)歲；破裂動脈瘤72例(73.5%)，微小動脈瘤(直徑≤3 mm)31例(31.6%)，寬頸動脈瘤39例(39.8%)；動脈瘤累及脈絡膜前動脈88例(89.8%)。其中采用血管內介入栓塞治療72例(A組)，采用開顱夾閉治療26例(B組)。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準:1)CTA或DSA確診脈絡膜前動脈動脈瘤；2)接受介入栓塞或開顱夾閉治療。排除標準:1)治療后復發(fā)動脈瘤；2)合并其他位置動脈瘤并同時治療；3)合并腦血管畸形或煙霧??；4)Hunt-Hess評分Ⅳ、Ⅴ級；5)不能耐受手術。

1.3 治療方法

所有患者術前均行顱腦CTA或DSA，評估動脈瘤大小、瘤頸情況、動脈瘤和脈絡膜前動脈關系等，結合患者或家屬意愿，選擇血管內介入栓塞或開顱夾閉治療。1)血管內介入栓塞治療：取仰臥位，全身麻醉后消毒鋪巾，Seldinger技術穿刺股動脈，置入6F鞘，6F導引導管在泥鰍導絲引導下，置入同側頸內動脈末端，微導管尖端塑形后微導絲引導下到位動脈瘤腔，選擇合適彈簧圈成藍，繼續(xù)填入合適彈簧圈，對于需要支架輔助栓塞的動脈瘤，填入適量彈簧圈后選擇合適支架，半釋放支架，繼續(xù)放入合適彈簧圈后完全釋放支架，造影栓塞滿意，結束手術。2)開顱夾閉治療：取仰臥位，全身麻醉后，Mayfield頭架固定，常規(guī)消毒鋪巾，采用改良翼點入路，逐層切開頭皮，分離顳肌脂肪墊，翻開皮肌瓣，銑開骨瓣，咬除蝶骨脊、懸吊硬膜，剪開硬膜后顯微鏡下打開頸動脈池、外側裂、視交叉池，顯露后交通動脈、脈絡膜前動脈、A1、M1，分離暴露動脈瘤，臨時阻斷下夾閉動脈瘤，夾閉滿意，松開臨時阻斷，術區(qū)徹底止血，間斷縫合硬膜，放置引流，骨瓣回納，逐層關顱，結束手術。所有患者術后6個月行顱腦DSA復查。

1.4 隨訪及評估指標

術后6個月行腦血管造影復查，采用改良RanKin量表(mRS)評價預后：預后良好(mRS≤2級)，預后不良(mRS>2級)；Raymond分級評價動脈瘤閉塞情況：Raymond分級1級為完全閉塞。觀察術后缺血并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

A組72例，男20例(27.8%)，女52例(72.2%)；平均年齡(53.83±9.66)歲；微小動脈瘤24例(33.3%)，寬頸動脈瘤28例(38.9%)，破裂動脈瘤52例(72.2%)；動脈瘤累及脈絡膜前動脈64例(88.9%)。B組26例，男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；平均年齡(49.92±9.39)歲；微小動脈瘤7例(26.9%)，寬頸動脈瘤11例(42.3%)，破裂動脈瘤20例(76.9%)；動脈瘤累及脈絡膜前動脈24例(92.3%)。2組患者的性別、年齡及動脈瘤特征等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 預后比較

所有患者均順利完成手術，無再次治療病例。A組預后良好66例(91.7%)、動脈瘤完全閉塞65例(90.3%)、術后發(fā)生缺血并發(fā)癥10例(13.9%)，B組分別為23例(88.5%)、25例(96.2%)、5例(19.2%)，2組預后良好率、動脈瘤完全閉塞率、術后缺血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.3 脈絡膜前動脈動脈瘤預后影響因素

單因素分析顯示，動脈瘤大小是影響脈絡膜前動脈動脈瘤預后的因素，見表1。

表1 脈絡膜前動脈動脈瘤預后影響因素的單因素分析 例

3 討論

脈絡膜前動脈瘤臨床上少見，其破裂率為26.7%[2]，臨床上初步診斷主要依靠CTA，部分脈絡膜前動脈在CTA上顯影不佳，而且部分動脈瘤直徑較小，CTA漏診、誤診也比較常見。大多數脈絡膜動脈瘤起自脈絡膜前動脈與頸內動脈交界處[3]，微小動脈瘤、寬頸動脈瘤也多見；脈絡膜前動脈與后交通動脈距離1.5～9.0 mm，到頸內動脈分叉處距離2.5～10 mm[4]，脈絡膜前動脈管徑細，其平均管徑為0.75～1.20 mm[5]，供血內囊、視束等重要部位，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。目前，血管內介入栓塞和開顱夾閉治療是主要治療方法，但對于首選哪種治療方法并無統(tǒng)一意見。

血管內介入栓塞和開顱夾閉治療對于大部分脈絡膜前動脈動脈瘤均適用，開顱動脈瘤夾閉能直接觀察動脈瘤與頸內動脈、脈絡膜前動脈的解剖關系，能較好地保護載瘤動脈及其分支血管，但部分動脈瘤顯微鏡下暴露不佳，夾閉也可能存在瘤頸殘留或造成脈絡膜前動脈狹窄；分離動脈瘤過程可能造成周圍組織損傷甚至動脈瘤破裂，手術過程中的牽拉造成周圍組織水腫，臨時阻斷和血管痙攣也可發(fā)生缺血并發(fā)癥，同時也存在顱內感染可能。介入栓塞治療血管內操作，創(chuàng)傷小，對部分不能耐受開顱手術患者也適用，能多角度觀察動脈瘤與頸內動脈、脈絡膜前動脈關系，對于寬頸動脈瘤需要支架聯合彈簧圈治療，介入材料的使用可能造成血栓形成，栓子形成及血管痙攣同樣可以引起缺血并發(fā)癥。大多數學者認為，手術夾閉治療完全夾閉率高，不易復發(fā)，但有較高并發(fā)癥，恢復時間長，介入栓塞創(chuàng)傷小、恢復快，但費用高，復發(fā)率高[6]。

本研究納入98例脈絡膜前動脈瘤患者，A組(介入栓塞)72例，其中支架輔助彈簧圈栓塞32例(32.7%)，單純彈簧圈栓塞40例(40.8%)；B組(開顱夾閉)26例(26.5%)，無死亡、再治療病例，2組術后缺血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，術后6個月隨訪2組預后良好率及完全閉塞率比較差異亦無統(tǒng)計學意義。98例患者術后均無再出血，26例夾閉患者均無明確顱內感染，但2組患者缺血并發(fā)癥發(fā)生率高，占15.3%，高于本中心同期動脈瘤治療后總體缺血并發(fā)癥發(fā)生率，其中部分患者癥狀可基本恢復，考慮血管痙攣，脈絡膜前動脈綜合征發(fā)生率略低于HELGASON等[7]報道的8.7%，6個月后隨訪預后不良率9.2%。單因素分析顯示，動脈瘤大小是影響預后的因素。微小動脈瘤瘤體小、瘤壁薄、寬頸也多見，動脈瘤分離或夾閉過程中容易破裂出血，夾閉也容易發(fā)生缺血并發(fā)癥[8]；微小動脈瘤介入栓塞過程中發(fā)生破裂出血的概率、致殘率、致死率也高于其他動脈瘤[9-11]。9例預后不良患者動脈瘤均累及脈絡膜前動脈，動脈瘤位置也可能影響預后，累及脈絡膜前動脈的動脈瘤治療過程中更大概率造成脈絡膜前動脈狹窄或血管痙攣，此外此類動脈瘤治療上也更具難度，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮樣本量小，存在偏倚。此外，動脈瘤的初診大部分依靠CTA，CTA部分上動脈瘤與頸內動脈、脈絡膜前動脈解剖關系顯示不清，評估不充分也可能影響預后。對于CTA顯影不佳的脈絡膜前動脈動脈瘤建議進一步行腦血管造影，精確評估動脈瘤與脈絡膜前動脈關系及朝向，預計動脈瘤暴露困難的建議行栓塞治療，術前充分評估及個性化治療可能降低并發(fā)癥及提高預后良好率。

本研究為單中心、非隨機對照研究，存在一定偏倚，遠期動脈瘤復發(fā)率仍需長期隨訪。血管內介入栓塞和開顱夾閉均對脈絡膜前動脈動脈瘤均有滿意療效，術前充分評估、個性化治療對于提高預后良好率有重要意義。