傅 蘭，肖 雪，李 娜，陳文彬，韓佳南

(青島市口腔醫(yī)院a.老年科； b.修復(fù)科; c.護(hù)理部，山東 青島 266001)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia)[1]，簡(jiǎn)稱新冠肺炎(NCP)，自2019年12月在湖北省武漢市爆發(fā)以來(lái)，迅速蔓延。國(guó)家衛(wèi)健委于2020年2月3日發(fā)布了《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[2]，其中明確提出兒童和孕產(chǎn)婦是新型冠狀病毒感染的易感人群。隨著節(jié)后復(fù)工的開始，新一輪的人口流動(dòng)為疫情防控帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，春節(jié)期間也是兒童外傷的多發(fā)時(shí)段，青島市口腔醫(yī)院作為青島市兒童口腔重點(diǎn)?？漆t(yī)院，承擔(dān)著青島市及周邊區(qū)域的新冠肺炎疫情期間的兒童口腔疾病的診療與防控任務(wù)，根據(jù)疫情期間就診情況統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)兒童患者就診量有增加的趨勢(shì)[3]。新型冠狀病毒感染暴發(fā)后，本院立即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任務(wù)安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案及專家意見，結(jié)合口腔疾病特點(diǎn)做好新冠肺炎疫情下口腔診療工作以滿足疫情期間門急診患者的就診需求，取得了初步成效。現(xiàn)將兒童口腔應(yīng)急護(hù)理管理方法介紹如下。

1 診療分區(qū)管理，責(zé)任到人

根據(jù)患者流動(dòng)路線分為三個(gè)區(qū)域：預(yù)檢區(qū)、候診區(qū)、就診區(qū)，以片區(qū)為護(hù)理單元，進(jìn)行責(zé)任制管理。

1.1 預(yù)檢區(qū)三級(jí)預(yù)檢

1.1.1 醫(yī)院門診大廳設(shè)置預(yù)檢臺(tái)

門診大廳預(yù)檢分診臺(tái)作為第一道防線，選擇高年資感控護(hù)士對(duì)所有來(lái)本院就診的患者和陪診人員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并對(duì)兒童口腔科患者流行病學(xué)資料進(jìn)行兒童信息表采集(表1)，以“逢疑必問，逢疑必報(bào)”原則嚴(yán)格執(zhí)行?；颊唧w溫超過(guò)37.3 ℃，視為發(fā)熱，應(yīng)為就診兒童及其家屬佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，按指定路線引領(lǐng)患者到發(fā)熱診室隔離，對(duì)于密切接觸者建議進(jìn)行隔離，同時(shí)立即報(bào)告院感科和行政總值班人員。

表1 就診患兒和陪診人員信息登記表

患兒與陪診家屬任意一位滿足1～6題情況，都記為是。

1.1.2 設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)

根據(jù)青島市防疫指揮辦公室《關(guān)于切實(shí)做好新型冠狀病毒感染的肺炎救治工作通知》(青防指辦第88號(hào))要求：全市公立綜合醫(yī)院口腔科門診、口腔?？漆t(yī)院只保留必要的口腔急診，處理牙外傷、頜面部創(chuàng)傷和感染、牙齒劇痛等急癥診療服務(wù)，其余可擇期診療項(xiàng)目全面停診。設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)，針對(duì)兒童患者，再次詢問患兒及陪診人員的流行病史，測(cè)量體溫，確認(rèn)患兒及所有前來(lái)陪同家屬信息。應(yīng)為發(fā)熱患者佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，按指定路線引領(lǐng)患者到發(fā)熱診室隔離，對(duì)于密切接觸者建議進(jìn)行隔離，同時(shí)立即報(bào)告院感科和行政總值班人員。除外患者安排在候診區(qū)等待就診，并建議減少陪診人員進(jìn)入候診區(qū)。

1.1.3 接診人員預(yù)檢

負(fù)責(zé)接診的醫(yī)護(hù)人員對(duì)排查后的患者進(jìn)行初步臨床檢查，除牙外傷、頜面部創(chuàng)傷和感染、牙齒劇痛等急癥以外患者，均建議疫情結(jié)束后擇期來(lái)院治療，護(hù)士配合醫(yī)生認(rèn)真做好情況的解釋說(shuō)明工作，交代等待期間應(yīng)急護(hù)理方法和注意事項(xiàng)，并做好記錄以便疫情后預(yù)約、隨訪。

1.2 候診區(qū)域管理

由于兒童患者具有特殊性，陪診家屬較多。醫(yī)院針對(duì)就診患者及陪診人員的管理制定要求，在預(yù)檢分診及掛號(hào)處設(shè)置溫馨提示牌，疫情期間建議一名患兒最多允許兩位家屬陪同入院。導(dǎo)診護(hù)士以一個(gè)家庭為單位，分別安排在一組候診椅就坐候診。導(dǎo)診護(hù)士為每位患者及家屬按壓手消液在手上，指導(dǎo)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒后進(jìn)行候診。

為防止兒童之間近距離接觸，停止兒童候診區(qū)娛樂設(shè)施的使用，改為播放口腔卡通宣教視頻。將三把候診椅設(shè)定為一組，每組前后左右間隔一米距離擺放。并囑咐陪同人員和孩子盡量避免候診區(qū)域內(nèi)跑動(dòng)，向其解釋疫情播散的嚴(yán)重性，提高陪同人員警惕程度?；颊唠x開候診區(qū)后，使用75%乙醇噴灑在候診椅坐墊、靠背、扶手表面，消毒濕巾擦拭消毒候診椅。

候診區(qū)保證每日上午08：00、10:00，下午01:30、03:30進(jìn)行開窗通風(fēng)換氣，每次30 min。由導(dǎo)診護(hù)士負(fù)責(zé)，通風(fēng)前與患兒家屬做好解釋工作，囑其做好患兒及自身保暖措施。每日早、午開診前及診療結(jié)束后，由保潔人員使用1000 mg·L-1含氯消毒液進(jìn)行候診區(qū)地面消毒。

1.3 就診區(qū)域管理

按照“一人一診一室”的就診原則，每個(gè)診室只開放一把牙椅進(jìn)行診療操作。本院總務(wù)科積極協(xié)調(diào)為診室與診室之間門框定做塑料下拉式百葉窗簾。將診室之間相互隔開，每日2次使用1000 mg·L-1含氯消毒液浸泡抹布，擦拭百葉窗簾消毒。每位患者診療結(jié)束后對(duì)所有診療區(qū)域用1000 mg·L-1含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)牙椅的管路、水路、痰盂等進(jìn)行沖洗消毒?；颊咚杏梦镆蝗艘幌?。護(hù)目鏡和防護(hù)面罩使用或污染后，使用1000～2000 mg·L-1含氯消毒劑浸泡30 min，沖洗干凈，干燥后備用。

診室加強(qiáng)通風(fēng)，每日早、晚2次開窗通風(fēng)，每次至少30 min，每次噴濺操作結(jié)束后都例行開窗通風(fēng)。診室及候診區(qū)域確保每日分別2次用紫外線消毒機(jī)進(jìn)行消毒。診療結(jié)束后對(duì)診室及所有用物進(jìn)行終末消毒。

兒童口腔診療時(shí)，僅允許一名家屬診室陪診。診室地面設(shè)家屬陪診區(qū)定位標(biāo)示，固定家屬在患者口腔操作區(qū)域?qū)γ娴难酪文┒说呐阍\區(qū)，確保距離操作區(qū)2 m以上[4]，并囑其佩戴口罩及防噴濺面盾，確保陪診家屬防護(hù)到位既不影響醫(yī)護(hù)人員操作，也可看到患兒治療時(shí)的表情，給予患兒適時(shí)安撫。

2 護(hù)理單元內(nèi)崗位設(shè)置及職責(zé)

護(hù)士單元崗位設(shè)置5個(gè)責(zé)任崗：責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)崗、巡回崗、器械管理崗、四手操作崗、導(dǎo)診崗，具體職責(zé)如下。

1)責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)：全面協(xié)調(diào)科室工作，做好樓層護(hù)士排班及物資領(lǐng)用收發(fā)，監(jiān)督科室人員做好院感防控工作。

2)巡回崗崗位職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行院感防護(hù)要求，指導(dǎo)在崗人員佩戴防護(hù)用品，做好防護(hù)工作；及時(shí)通風(fēng)換氣，每日開窗通風(fēng)4次；協(xié)助四手護(hù)士做好診間及終末清潔消毒，紫外線消毒2次，每次30 min，擦拭診間門及隔簾；協(xié)助四手護(hù)士補(bǔ)充器械物品，保證診療需求；協(xié)助做好候診區(qū)人員管理。

3)器械管理崗崗位職責(zé)：做好整個(gè)科室所有器械物品的清潔、消毒、整理、收發(fā)工作，保障科室器械物品需求。

4)四手操作崗崗位職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”，一名開診醫(yī)生配備一名四手護(hù)士。四手護(hù)士全程配合不得離開看診椅位，配合醫(yī)生做好院感防護(hù)、患者診療工作。防護(hù)用品及器械物品由本科室準(zhǔn)備，每位患者就診完畢對(duì)診療區(qū)域用1000 mg·L-1有效氯進(jìn)行終末消毒，包含更換藍(lán)膜、擦拭牙椅、管路、臺(tái)面、鍵盤等。

5)導(dǎo)診崗崗位職責(zé)：由科室高年資護(hù)理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)診崗，所有患者實(shí)行預(yù)約就診，避免患者扎堆，合理設(shè)置預(yù)約量,留出兩名患者診療間終末消毒時(shí)間。做好就診患者的導(dǎo)診指引(圖1)，參照《青島市口腔醫(yī)院預(yù)檢分診工作規(guī)范(第三版)》開展工作，做好就診患者信息登記，做好候診區(qū)人員管理。

3 細(xì)化就診中醫(yī)護(hù)人員各環(huán)節(jié)防護(hù)措施

3.1 預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員

按二級(jí)防護(hù)要求，上崗時(shí)穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡(防霧型)或面屏、一次性隔離衣或防護(hù)服(根據(jù)實(shí)際情況選擇)和一次性乳膠手套。在與患者交流過(guò)程中，至少保持1 m距離，并按規(guī)定做好相應(yīng)記錄。配備快速手消毒液、含氯消毒劑、體溫槍等。每次接觸患者后立即進(jìn)行手清洗和手衛(wèi)生消毒。

3.2 導(dǎo)診醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)入診室前及診療結(jié)束后，導(dǎo)診護(hù)士指導(dǎo)患兒及家屬使用免洗手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生?？谇粰z查前給予患者使用聚維酮碘(1%)或西吡氯胺(0.05%～0.10%)成分漱口水漱口可有效降低口腔操作產(chǎn)生的飛沫和氣溶膠中的微生物數(shù)量[5-7]。

3.3 診療醫(yī)務(wù)人員

嚴(yán)格按照“兩前三后”的手衛(wèi)生原則，落實(shí)七步洗手法。掌握各類防護(hù)用品的選擇指征，并正確使用。一般臨床檢查按照二級(jí)防護(hù)要求。能避免噴濺操作的應(yīng)該采用其他方式替代，比如物理去腐。不能避免的噴濺操作，醫(yī)務(wù)人員使用一次性防護(hù)服，佩戴N95口罩或者KF94防護(hù)口罩，外加一層外科口罩和防護(hù)面罩。操作過(guò)程中四手操作護(hù)士采用強(qiáng)吸進(jìn)行隔濕，以減少飛沫及氣溶膠的產(chǎn)生[8]。

對(duì)于不配合就診哭鬧的患兒，應(yīng)給與家屬做好相應(yīng)的解釋工作，可采取告知-演示-操作(tell-show-do)方法，或播放成功治療患兒的視頻，起到模范作用[9]。口腔診療中四手操作可以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，有利于感染控制[10]。

4 落實(shí)兒童患者及其家屬居家護(hù)理宣教

4.1 電子化口腔健康宣教與術(shù)后醫(yī)囑

疫情期間，為避免不必要的直接接觸，將日常健康宣教彩頁(yè)和術(shù)后醫(yī)囑發(fā)放改為電子化。由家長(zhǎng)進(jìn)行手機(jī)二維碼掃碼，關(guān)注公眾號(hào)，讀取兒童口腔小知識(shí)，便于家長(zhǎng)進(jìn)行居家學(xué)習(xí)，術(shù)后醫(yī)囑也通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)放給患兒家長(zhǎng)。

4.2 個(gè)人防護(hù)宣教及動(dòng)員

在患兒候診的過(guò)程中要加強(qiáng)新冠肺炎的個(gè)人防護(hù)宣傳工作[11]，充分利用已有資源，讓患兒及家長(zhǎng)就診的同時(shí)掌握新冠肺炎的個(gè)人防護(hù)，鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)配合政府防控工作，并動(dòng)員他們利用醫(yī)院學(xué)到的防護(hù)知識(shí)成為防疫宣傳員。

4.3 示范手衛(wèi)生方法

在候診區(qū)循環(huán)播放手衛(wèi)生視頻，并由導(dǎo)診護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，讓每位候診人員參與進(jìn)來(lái)，指導(dǎo)患者按照七步洗手法進(jìn)行洗手，使用免洗消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生。

4.4 指導(dǎo)正確佩戴口罩

指導(dǎo)患者及家屬外出期間一定佩戴口罩，在人群密集、環(huán)境密閉的場(chǎng)所，盡量佩戴N95口罩或一次性外科口罩，室外較為空曠、空氣流通良好環(huán)境下，可佩戴一次性普通口罩，佩戴口罩時(shí)，口罩需要完全遮住口鼻且大小合適，緊貼面部皮膚。佩戴口罩期間，不要用手觸摸口罩外部。兒童佩戴口罩時(shí)，遵循以上原則，家長(zhǎng)需要關(guān)注兒童呼吸情況，避免窒息，家長(zhǎng)需先為自己戴好口罩，再為兒童戴口罩。對(duì)于兒童面部比較小，若無(wú)專用兒童口罩，可使用成人口罩，將左右掛耳繩交叉反折后，再為兒童進(jìn)行佩戴。

4.5 加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)

居家期間，每日測(cè)量?jī)和w溫2次，觀察有無(wú)咳嗽、呼吸困難等疑似癥狀，或無(wú)誘因出現(xiàn)精神食欲差、嗜睡等癥狀應(yīng)及時(shí)就近就醫(yī)或?qū)I(yè)網(wǎng)上咨詢。

5 小結(jié)

面對(duì)此次突發(fā)的且伴有兒童感染的疫情，本院兒童口腔科合理安排診療分區(qū)，設(shè)置護(hù)理單元崗位責(zé)任制，細(xì)化醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，管理兒童患者的陪同人員，落實(shí)兒童患者及其家屬居家護(hù)理宣教進(jìn)行疫情管控，取得初步成效。接下來(lái)，口腔醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)繼續(xù)做好管理工作，面對(duì)患者的日益增多，有效管控，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。