李寶峰，李桂鋒，林惠民

肺部侵襲性真菌感染的主要侵襲感染部位為支氣管及肺部，該部位感染容易導致患者出現(xiàn)氣道黏膜炎癥以及肺部炎癥肉芽腫，病情嚴重患者會出現(xiàn)壞死性肺炎癥狀［1］。導致患者出現(xiàn)肺部侵襲性真菌感染的主要真菌有結(jié)核菌、曲霉屬、肺孢子菌、假絲酵母菌及隱球菌屬。臨床發(fā)現(xiàn)，導致肺部出現(xiàn)侵襲性真菌感染癥狀的主要危險因素為白血病等惡性血液腫瘤疾病引發(fā)的粒細胞缺乏狀況以及造血干細胞移植，但后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病才是導致肺部侵襲性真菌感染的首要病癥，其主要臨床表現(xiàn)為肺炎、肺結(jié)核樣、支氣管炎、肺膿腫等［2］。本研究旨在探討伏立康唑治療肺部侵襲性真菌感染的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：符合歐洲癌癥研究治療組織和真菌研究小組（EORTC/MSG）2008 年制定的侵襲性真菌感染的診斷標準［3］。排除標準：研究藥物過敏患者；心肝腎等重要臟器功能衰竭患者；認知功能缺陷患者；溝通功能障礙患者。

1.2 一般資料 選取東莞光華醫(yī)院2019 年3—12 月收治的肺部侵襲性真菌感染患者103 例，根據(jù)治療方法不同分為氟康唑組51 例與伏立康唑組52 例。氟康唑組中男28 例，女23 例；年齡52～76 歲，平均（64.3±4.6）歲；病程1～8 年，平均（4.34±1.53）年；誘發(fā)因素：慢性阻塞性肺疾病18 例，2 型糖尿病10 例，支氣管哮喘合并過敏性鼻炎7 例，重癥肺炎6 例，肺結(jié)核5 例，肺癌5 例，單獨支氣管哮喘1 例。伏立康唑組中男30例，女22 例；年齡53～77 歲，平均（64.5±4.7）歲；病程1～8 年，平均（4.52±1.38）年；誘發(fā)因素：慢性阻塞性肺疾病17 例，2 型糖尿病11 例，支氣管哮喘合并過敏性鼻炎6 例，重癥肺炎7 例，肺結(jié)核5 例，肺癌4 例，單獨支氣管哮喘2 例。2 組性別、年齡、病程、誘發(fā)因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東莞光華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情且同意參與本研究。

1.3 方法 氟康唑組予以氟康唑氯化鈉注射液〔生產(chǎn)廠家：FAREVA AMBOISE，國藥準字H20181195，規(guī)格：50 ml（氟康唑0.1 g 與氯化鈉0.45 g）〕，以靜脈滴注的方式給藥，1 次/d，首次劑量為400 mg，隨后降至200 mg/次。伏立康唑組予以注射用伏立康唑（生產(chǎn)廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20064493，規(guī)格：0.1 g）靜脈滴注，200 mg/次，1 次/12 h。2 組均以14 d 為1個療程。

1.4 觀察指標（1）比較2 組治療前后肺功能指標，包括第1 秒用力呼氣末容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、FEV1與用力肺活量比值（FEV1/FVC）以及用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC%）。（2）比較2 組治療前后肝、腎功能指標，包括總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及尿素氮（BUN）。通過生化分析儀檢測。（3）比較2 組治療前后紅細胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），通過酶聯(lián)免疫測定法檢測CRP。（4）觀察2 組腹痛脹氣、過敏反應(yīng)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標 治療前2 組FEV1%、FEV1/FVC 及FVC%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后2組FEV1%、FEV1/FVC 以及FVC%高于治療前，且伏立康唑組高于氟康唑組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 肝、腎功能指標 治療前2 組TBiL、AST、ALT及BUN 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后2 組TBiL、AST、ALT 以及BUN 高于治療前，但伏立康唑組低于氟康唑組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ESR 與CRP 治療前2 組ESR 與CRP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后2 組ESR 與CRP 低于治療前，且伏立康唑組低于氟康唑組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 伏立康唑組出現(xiàn)腹痛脹氣1例（1.92%），惡心嘔吐1 例（1.92%），不良反應(yīng)發(fā)生率為3.84%。氟康唑組出現(xiàn)腹痛脹氣3 例（5.88%），過敏反應(yīng)2 例（3.92%），惡心嘔吐4 例（7.84%），不良反應(yīng)發(fā)生率為17.65%。伏立康唑組不良反應(yīng)發(fā)生率低于氟康唑組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.837，P<0.05）。

表1 2 組治療前后肺功能指標比較（，%）

表1 2 組治療前后肺功能指標比較（，%）

表2 2 組治療前后肝、腎功能指標比較（）

表2 2 組治療前后肝、腎功能指標比較（）

表3 2 組治療前后ESR 與CRP 比較（）

表3 2 組治療前后ESR 與CRP 比較（）

3 討論

肺部侵襲性真菌感染的主要誘發(fā)因素有慢性阻塞性肺疾病、免疫功能異常、合并糖尿病等疾病等，此外導管留置等侵入性操作也是導致患者出現(xiàn)肺部侵襲性真菌感染的主要外部因素［4-6］。肺部侵襲性真菌感染的發(fā)病機制繁雜，病情發(fā)展迅猛，臨床病死率較高。研究表明，該病的臨床病死率在33%～75%之間，具有極大的危害［7］。臨床主要通過棘白菌素類抗菌藥物治療該病。氟康唑及伏立康唑藥物均屬于棘白菌素類抗菌藥物。

氟康唑雖然具有較好的抗菌作用，但該藥物的抗菌譜較狹窄，在曲霉菌以及某些類別的假絲酵母菌屬的臨床治療中無法發(fā)揮出有效的抗菌作用，且長期使用還會導致患者體內(nèi)菌株的耐藥性上升，進一步削弱治療藥效，此外在淺中層真菌性角膜潰瘍的臨床治療中，氟康唑同樣無法發(fā)揮出令人滿意的治療效果。伏立康唑與氟康唑藥物相比，具有更加廣泛的作用菌譜，在假絲酵母菌、新生隱球菌以及曲霉菌等多種真菌的抗菌治療中均能夠發(fā)揮出較強的抗菌療效，該藥物的作用機制是通過抑制14α-甾醇去甲基化，對麥角甾醇的生物合成進行阻礙。麥角甾醇作為真菌細胞膜的重要組成部分，該物質(zhì)的缺失會導致真菌細胞膜失去完整性，從而使得其膜上的結(jié)合酶失去活性，無法完成基礎(chǔ)生命活動，最終使得真菌細胞失活凋亡，達成抗菌的治療目的［8-9］。此外伏立康唑藥物可以更好地滲入患者機體組織深處，保持較高的藥物濃度，發(fā)揮出藥物應(yīng)有的抗菌效果［10］。本研究結(jié)果顯示，治療后伏立康唑組FEV1%、FEV1/FVC以及FVC%高于氟康唑組，TBiL、AST、ALT、BUN、ESR、CRP、不良反應(yīng)發(fā)生率低于氟康唑組，表明伏立康唑治療肺部侵襲性真菌感染的臨床療效確切，可有效增強患者肺功能，降低炎性因子水平，對肝腎功能的影響較小，且安全性較高，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。