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        移植腎輸尿管狹窄的腔內(nèi)治療(附43例報(bào)告)*

        2020-06-09 08:41:10李協(xié)照朱銳趙海波楊煒青陳金蘭盛明劉興李遜徐桂彬
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2020年5期
        關(guān)鍵詞:支架手術(shù)

        李協(xié)照,朱銳,趙海波,楊煒青,陳金蘭,盛明,劉興,李遜,徐桂彬

        (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科,廣東 廣州 510700)

        移植腎輸尿管狹窄是移植腎術(shù)后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率約為2.7%~4.7%[1-2]。盡早診斷及治療是避免移植腎功能損害的關(guān)鍵。目前,可選擇的治療方案包括腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)及開放手術(shù)等。隨著腔內(nèi)技術(shù)的日漸成熟,采用經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡技術(shù)及經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)等腔內(nèi)治療途徑處理移植腎輸尿管狹窄,亦可達(dá)到較高成功率,可避免腹腔鏡技術(shù)的較高復(fù)發(fā)率及開放手術(shù)的高難度和高風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本院2007年5月-2017年12月采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)處理移植腎輸尿管狹窄43 例?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組共43 例患者。其中,男25 例,女18 例;年齡26 ~67 歲,平均35.7 歲?;颊邽槭状文I移植的41例,再次腎移植2 例;輸尿管狹窄的發(fā)生時(shí)間為移植腎術(shù)后4 ~35 個(gè)月,平均13 個(gè)月。移植腎輸尿管均與同側(cè)膀胱頂部吻合,腎移植術(shù)后抗排斥方案為環(huán)孢素A/他克莫司聯(lián)合潑尼松和嗎替麥考酚脂等。臨床表現(xiàn)主要為尿量減少和血肌酐(serum creatinine,Scr)升高,實(shí)驗(yàn)室檢查Scr 187 ~235μmol /L,彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等檢測(cè)提示移植腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張和積液。術(shù)中行經(jīng)皮腎順行造影或輸尿管逆行造影提示:輸尿管膀胱吻合口梗阻37 例,梗阻長(zhǎng)度0.40 ~1.30 cm,平均0.75 cm;輸尿管行程段梗阻6 例,梗阻長(zhǎng)度0.50 ~1.00 cm,平均0.70 cm。

        1.2 手術(shù)方法和觀察指標(biāo)

        1.2.1 手術(shù)體位選擇全身麻醉或硬膜外麻醉,體位依手術(shù)方式?jīng)Q定,單純使用經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)時(shí)取截石位,經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)時(shí)采用截石斜仰臥位。

        1.2.2 經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)采用8F 或9.8F Wolf 輸尿管鏡逆行進(jìn)入膀胱,觀察移植腎輸尿管與膀胱的情況:①若可逆行進(jìn)入輸尿管,X 線透視下逆行造影,了解移植腎輸尿管狹窄段部位及長(zhǎng)度,繼續(xù)上鏡至狹窄段,逆行插入斑馬導(dǎo)絲,X 線透視明確斑馬導(dǎo)絲位置正確后,在導(dǎo)絲指引及輸尿管鏡直視下,2F針狀輸尿管電切刀于吻合口12 點(diǎn)處全層切開梗阻段,直至鏡下可見腹膜外脂肪或周圍結(jié)締組織,電切刀功率設(shè)定為150 W,電凝功率設(shè)定為60 W;②若吻合口完全梗阻(閉鎖),斑馬導(dǎo)絲無(wú)法通過時(shí),則予以經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)處理;③經(jīng)針狀輸尿管電切刀內(nèi)切開梗阻段后,可結(jié)合實(shí)際情況,在X 線透視下或輸尿管鏡直視下,予以輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張移植腎輸尿管狹窄段,保持1 ~3 min。術(shù)后留置8F 輸尿管內(nèi)支架管1 條或者6F輸尿管內(nèi)支架管2 條。

        1.2.3 經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)適用于移植腎吻合口完全梗阻(閉鎖)或狹窄段較長(zhǎng)、斑馬導(dǎo)絲無(wú)法通過狹窄段時(shí)。①患者取截石斜仰臥位,經(jīng)皮腎穿刺行移植腎順行造影,了解移植腎位置、腎造瘺通道與移植腎集合系統(tǒng)的關(guān)系,需選取上、中腎盞路徑建立經(jīng)皮腎通道,置入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng),沿導(dǎo)絲予以筋膜擴(kuò)張器,擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至14F ~16F,并留Peel-away 鞘作為工作通道;②經(jīng)皮移植腎順行聯(lián)合經(jīng)尿道逆行途徑注入亞甲藍(lán)加造影劑,了解移植腎集合系統(tǒng)及移植腎輸尿管閉鎖或狹窄段部位及長(zhǎng)度,X 線透視監(jiān)視下留置斑馬導(dǎo)絲至移植腎輸尿管狹窄段遠(yuǎn)端,逆行途徑進(jìn)入輸尿管達(dá)輸尿管閉鎖處,必要時(shí)兩位術(shù)者雙向同時(shí)在腔鏡引導(dǎo)下會(huì)師,針狀輸尿管電切刀切開閉鎖段,當(dāng)術(shù)野見亞甲藍(lán)滲出表明閉鎖已打通,尋找并將順序置入的斑馬導(dǎo)絲拉出尿道外形成安全導(dǎo)絲,同時(shí)可使扭曲的輸尿管變直(圖1A);③再予以針狀輸尿管電切聯(lián)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊等方法擴(kuò)張移植腎輸尿管閉鎖段(圖1B),術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管及腎造瘺管。

        1.3 術(shù)后復(fù)查和隨訪

        圖1 擴(kuò)張移植腎輸尿管閉鎖段Fig.1 Dilatation of ureteral stenosis in transplanted kidney

        術(shù)后復(fù)查腹部平片了解輸尿管內(nèi)支架管情況,術(shù)后3 ~5 d 拔除尿管,術(shù)后5 ~7 d 可選擇性行腎造瘺管順行造影,證實(shí)輸尿管引流通暢后,再拔除腎造瘺管。術(shù)后6 ~8 周返院復(fù)查并拔除輸尿管內(nèi)支架管。隨訪3 ~36 個(gè)月,于拔除輸尿管內(nèi)支架管后2 ~4周復(fù)查彩色多普勒超聲、靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)和利尿腎圖評(píng)估移植腎功能恢復(fù)情況。隨后在術(shù)后3 和6 個(gè)月再行上述檢查,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植腎功能變化。對(duì)于提示狹窄反復(fù)復(fù)發(fā)者,予以留置鎳鈦形狀記憶合金支架或新型金屬覆膜支架。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以例表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn),P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        43 例移植腎輸尿管狹窄患者中,采用經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)20 例,其中輸尿管狹窄部在輸尿管膀胱吻合口處19 例、輸尿管行程段1 例,以上20 例均為不完全梗阻。以2F 針狀輸尿管電切刀聯(lián)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚? 例,輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚?1 例。經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)23 例,其中輸尿管狹窄部在輸尿管膀胱吻合口處18 例、輸尿管行程段5 例,以上23例中不完全梗阻20 例、完全梗阻(閉鎖)3 例(均發(fā)生在輸尿管膀胱吻合口處狹窄),以2F 針狀輸尿管電切刀聯(lián)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚? 例,輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚?5 例。

        平均手術(shù)時(shí)間(53.3±10.5)min。30 例經(jīng)腔內(nèi)治療后引流通暢,其中17 例行2 或3 次腔內(nèi)球囊擴(kuò)張后治愈,術(shù)后留置7F 輸尿管內(nèi)支架管18 例,2 條6F 輸尿管內(nèi)支架管12 例,13 例反復(fù)狹窄復(fù)發(fā)予以留置鎳鈦形狀記憶合金支架,其中5 例予以留置新型金屬覆膜支架(圖2)。術(shù)后隨訪3 ~36 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)室復(fù)查Scr 為(143.4±28.0)μmol/L。見附表。

        圖2 留置新型金屬覆膜支架Fig.2 Indwelling new type NiTi memory stent(Allium Stent)

        附表 移植腎輸尿管狹窄兩種腔內(nèi)治療比較Attached table Comparison of two endoluminal therapies for ureteral stenosis in transplanted kidney

        3 討論

        移植腎輸尿管狹窄是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥,GRECO 等[2]報(bào)道此疾病的發(fā)生率約0.5%~4.7%。根據(jù)輸尿管的狹窄程度,可將其分為不完全梗阻及完全梗阻(閉鎖)兩類,其中發(fā)生在輸尿管膀胱吻合口的狹窄約占69.0%[5-6]。本組患者共43 例,輸尿管膀胱吻合口狹窄37 例,發(fā)生率為86.0%,與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道相當(dāng)。對(duì)于移植腎輸尿管狹窄的傳統(tǒng)治療方式包括開放及腹腔鏡手術(shù),常用術(shù)式有:移植腎輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再吻合術(shù),移植腎腎盂與原輸尿管吻合術(shù)等[7],但移植腎輸尿管狹窄段周圍組織粘連常比較嚴(yán)重,手術(shù)難道較高,術(shù)后亦存在狹窄復(fù)發(fā)和尿漏,甚至移植腎功能喪失等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展,腔內(nèi)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于輸尿管狹窄的處理[8],BARBARIC 等[9]在1978年首次報(bào)道了使用經(jīng)皮腎穿刺順行技術(shù)處理4 例移植腎輸尿管狹窄。隨后,不斷有腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)處理移植腎輸尿管狹窄的報(bào)道[10-11]。

        移植腎輸尿管狹窄腔內(nèi)治療的關(guān)鍵是確定狹窄段的部位及輸尿管走行方向。CT 尿路造影(CT urography,CTU)和MRI 是明確輸尿管梗阻的有效方法,對(duì)于復(fù)雜病例,可嘗試行輸尿管逆行插管造影,如:輸尿管閉鎖患者,經(jīng)皮腎造瘺順行造影檢查可明確梗阻的部位及長(zhǎng)度。經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)是首選方法,術(shù)中控制膀胱合適的充盈度配合按壓膀胱、改變吻合口角度,可提高手術(shù)成功率。對(duì)于逆行方式失敗者,需予以經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡技術(shù)處理,并聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù),以保證“上下復(fù)通”。X 線透視監(jiān)視下,經(jīng)皮腎穿刺通道順行聯(lián)合逆行途徑注入亞甲藍(lán)加造影劑,可明顯提高復(fù)通的成功率。術(shù)中操作必須輕柔,以免形成輸尿管假道,甚至輸尿管穿孔,導(dǎo)致造影劑外滲,影響手術(shù)的進(jìn)行。

        對(duì)于移植腎輸尿管狹窄段的處理方式包括:針狀輸尿管電切、冷刀內(nèi)切開、筋膜擴(kuò)張器和輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張等,各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)不一。其中,輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張應(yīng)用較多,此方法具有安全性高、損傷小、易操作及重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn),但有文獻(xiàn)[12]報(bào)道,移植腎輸尿管梗阻多次氣囊擴(kuò)張的成功率較低。單純氣囊擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致移植腎輸尿管狹窄段多處撕裂,繼而引起周圍嚴(yán)重纖維化的形成,可能是導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)的原因之一。冷刀內(nèi)切開也應(yīng)用于移植腎輸尿管狹窄的治療[13],因冷刀不產(chǎn)生熱損傷,理論上可避免輸尿管狹窄段繼發(fā)瘢痕及纖維化的形成,但此方法在操作過程中不能兼顧止血,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,目前臨床上不推薦常規(guī)使用。針狀輸尿管電切可保證狹窄段的切開范圍,同時(shí)兼顧止血,但存在輸尿管熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,筆者對(duì)于輕度狹窄者單純采用輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張,嚴(yán)重狹窄(包括閉鎖)采用2F 針狀輸尿管電切刀切開輸尿管狹窄段,結(jié)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊的方式,術(shù)后隨訪提示,僅7 例需再次行腔內(nèi)球囊擴(kuò)張并治愈,13 例反復(fù)狹窄復(fù)發(fā)予以留置金屬支架,其中5 例予以留置新型金屬覆膜支架,總體療效確切。筆者認(rèn)為,采用輸尿管電切刀使輸尿管狹窄段成直線形充分切開,既保證切開范圍又兼顧止血,避免術(shù)后輸尿管纖維化的形成,結(jié)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊,可充分?jǐn)U張狹窄段,以達(dá)到更為理想的治療效果,適用于嚴(yán)重狹窄者。

        移植腎輸尿管狹窄經(jīng)腔內(nèi)治療后,需常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管,但對(duì)于輸尿管內(nèi)支架管的尺寸選擇及留置時(shí)間的長(zhǎng)短,仍然存在爭(zhēng)議,部分學(xué)者主張術(shù)后留置盡可能粗的內(nèi)支架管,以利于輸尿管創(chuàng)面的愈合。目前最常用的是7F/14 cm 移植腎專用的輸尿管內(nèi)支架管。筆者認(rèn)為,對(duì)于部分狹窄嚴(yán)重者,可留置2 條6F 輸尿管內(nèi)支架管,保證狹窄處的寬度足夠,同時(shí)因兩根內(nèi)支架管相對(duì)輕微的移動(dòng),可適度擴(kuò)張輸尿管內(nèi)腔,以利于預(yù)防再度狹窄的發(fā)生。筆者建議,術(shù)后6 ~8 周即可拔除支架管,以降低長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的腎移植患者泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外,對(duì)于部分輸尿管狹窄反復(fù)多次手術(shù)均難以復(fù)通的患者,鎳鈦形狀記憶合金支架也可以作為一種選擇,但其存在尿路上皮過度增生、息肉包裹甚至嵌頓和結(jié)石形成等系列并發(fā)癥,需謹(jǐn)慎選擇。本研究應(yīng)用新型金屬覆膜支架共5 例,1 例術(shù)后3 個(gè)月狹窄段擴(kuò)張充分后自行脫落,未見梗阻復(fù)發(fā),余4 例仍在隨訪中,目前無(wú)明顯并發(fā)癥。

        綜上所述,腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)應(yīng)用于移植腎輸尿管狹窄是安全、有效及可靠的。此技術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)及已成熟的腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小,安全性更高,但仍存在狹窄復(fù)發(fā)的可能。筆者認(rèn)為,此技術(shù)可應(yīng)用于開放整形手術(shù)之前,值得臨床推廣應(yīng)用。手術(shù)方式的探究及改進(jìn)、降低術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)率和新型支架管的開發(fā)將是該技術(shù)未來(lái)的發(fā)展方向。

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