李協(xié)照，朱銳，趙海波，楊煒青，陳金蘭，盛明，劉興，李遜，徐桂彬

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510700）

移植腎輸尿管狹窄是移植腎術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為2.7%～4.7%[1-2]。盡早診斷及治療是避免移植腎功能損害的關(guān)鍵。目前，可選擇的治療方案包括腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)及開放手術(shù)等。隨著腔內(nèi)技術(shù)的日漸成熟，采用經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡技術(shù)及經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)等腔內(nèi)治療途徑處理移植腎輸尿管狹窄，亦可達(dá)到較高成功率，可避免腹腔鏡技術(shù)的較高復(fù)發(fā)率及開放手術(shù)的高難度和高風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本院2007年5月－2017年12月采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)處理移植腎輸尿管狹窄43 例?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共43 例患者。其中，男25 例，女18 例；年齡26 ～67 歲，平均35.7 歲?；颊邽槭状文I移植的41例，再次腎移植2 例；輸尿管狹窄的發(fā)生時(shí)間為移植腎術(shù)后4 ～35 個(gè)月，平均13 個(gè)月。移植腎輸尿管均與同側(cè)膀胱頂部吻合，腎移植術(shù)后抗排斥方案為環(huán)孢素A/他克莫司聯(lián)合潑尼松和嗎替麥考酚脂等。臨床表現(xiàn)主要為尿量減少和血肌酐（serum creatinine，Scr）升高，實(shí)驗(yàn)室檢查Scr 187 ～235μmol /L，彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢測(cè)提示移植腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張和積液。術(shù)中行經(jīng)皮腎順行造影或輸尿管逆行造影提示：輸尿管膀胱吻合口梗阻37 例，梗阻長(zhǎng)度0.40 ～1.30 cm，平均0.75 cm；輸尿管行程段梗阻6 例，梗阻長(zhǎng)度0.50 ～1.00 cm，平均0.70 cm。

1.2 手術(shù)方法和觀察指標(biāo)

1.2.1 手術(shù)體位選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，體位依手術(shù)方式?jīng)Q定，單純使用經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)時(shí)取截石位，經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)時(shí)采用截石斜仰臥位。

1.2.2 經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)采用8F 或9.8F Wolf 輸尿管鏡逆行進(jìn)入膀胱，觀察移植腎輸尿管與膀胱的情況：①若可逆行進(jìn)入輸尿管，X 線透視下逆行造影，了解移植腎輸尿管狹窄段部位及長(zhǎng)度，繼續(xù)上鏡至狹窄段，逆行插入斑馬導(dǎo)絲，X 線透視明確斑馬導(dǎo)絲位置正確后，在導(dǎo)絲指引及輸尿管鏡直視下，2F針狀輸尿管電切刀于吻合口12 點(diǎn)處全層切開梗阻段，直至鏡下可見腹膜外脂肪或周圍結(jié)締組織，電切刀功率設(shè)定為150 W，電凝功率設(shè)定為60 W；②若吻合口完全梗阻（閉鎖），斑馬導(dǎo)絲無(wú)法通過時(shí)，則予以經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)處理；③經(jīng)針狀輸尿管電切刀內(nèi)切開梗阻段后，可結(jié)合實(shí)際情況，在X 線透視下或輸尿管鏡直視下，予以輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張移植腎輸尿管狹窄段，保持1 ～3 min。術(shù)后留置8F 輸尿管內(nèi)支架管1 條或者6F輸尿管內(nèi)支架管2 條。

1.2.3 經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)適用于移植腎吻合口完全梗阻（閉鎖）或狹窄段較長(zhǎng)、斑馬導(dǎo)絲無(wú)法通過狹窄段時(shí)。①患者取截石斜仰臥位，經(jīng)皮腎穿刺行移植腎順行造影，了解移植腎位置、腎造瘺通道與移植腎集合系統(tǒng)的關(guān)系，需選取上、中腎盞路徑建立經(jīng)皮腎通道，置入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)，沿導(dǎo)絲予以筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至14F ～16F，并留Peel-away 鞘作為工作通道；②經(jīng)皮移植腎順行聯(lián)合經(jīng)尿道逆行途徑注入亞甲藍(lán)加造影劑，了解移植腎集合系統(tǒng)及移植腎輸尿管閉鎖或狹窄段部位及長(zhǎng)度，X 線透視監(jiān)視下留置斑馬導(dǎo)絲至移植腎輸尿管狹窄段遠(yuǎn)端，逆行途徑進(jìn)入輸尿管達(dá)輸尿管閉鎖處，必要時(shí)兩位術(shù)者雙向同時(shí)在腔鏡引導(dǎo)下會(huì)師，針狀輸尿管電切刀切開閉鎖段，當(dāng)術(shù)野見亞甲藍(lán)滲出表明閉鎖已打通，尋找并將順序置入的斑馬導(dǎo)絲拉出尿道外形成安全導(dǎo)絲，同時(shí)可使扭曲的輸尿管變直（圖1A）；③再予以針狀輸尿管電切聯(lián)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊等方法擴(kuò)張移植腎輸尿管閉鎖段（圖1B），術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管及腎造瘺管。

1.3 術(shù)后復(fù)查和隨訪

圖1 擴(kuò)張移植腎輸尿管閉鎖段Fig.1 Dilatation of ureteral stenosis in transplanted kidney

術(shù)后復(fù)查腹部平片了解輸尿管內(nèi)支架管情況，術(shù)后3 ～5 d 拔除尿管，術(shù)后5 ～7 d 可選擇性行腎造瘺管順行造影，證實(shí)輸尿管引流通暢后，再拔除腎造瘺管。術(shù)后6 ～8 周返院復(fù)查并拔除輸尿管內(nèi)支架管。隨訪3 ～36 個(gè)月，于拔除輸尿管內(nèi)支架管后2 ～4周復(fù)查彩色多普勒超聲、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）和利尿腎圖評(píng)估移植腎功能恢復(fù)情況。隨后在術(shù)后3 和6 個(gè)月再行上述檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植腎功能變化。對(duì)于提示狹窄反復(fù)復(fù)發(fā)者，予以留置鎳鈦形狀記憶合金支架或新型金屬覆膜支架。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

43 例移植腎輸尿管狹窄患者中，采用經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)20 例，其中輸尿管狹窄部在輸尿管膀胱吻合口處19 例、輸尿管行程段1 例，以上20 例均為不完全梗阻。以2F 針狀輸尿管電切刀聯(lián)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚? 例，輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚?1 例。經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)23 例，其中輸尿管狹窄部在輸尿管膀胱吻合口處18 例、輸尿管行程段5 例，以上23例中不完全梗阻20 例、完全梗阻（閉鎖）3 例（均發(fā)生在輸尿管膀胱吻合口處狹窄），以2F 針狀輸尿管電切刀聯(lián)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚? 例，輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張?zhí)幚?5 例。

平均手術(shù)時(shí)間（53.3±10.5）min。30 例經(jīng)腔內(nèi)治療后引流通暢，其中17 例行2 或3 次腔內(nèi)球囊擴(kuò)張后治愈，術(shù)后留置7F 輸尿管內(nèi)支架管18 例，2 條6F 輸尿管內(nèi)支架管12 例，13 例反復(fù)狹窄復(fù)發(fā)予以留置鎳鈦形狀記憶合金支架，其中5 例予以留置新型金屬覆膜支架（圖2）。術(shù)后隨訪3 ～36 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)室復(fù)查Scr 為（143.4±28.0）μmol/L。見附表。

圖2 留置新型金屬覆膜支架Fig.2 Indwelling new type NiTi memory stent（Allium Stent）

附表 移植腎輸尿管狹窄兩種腔內(nèi)治療比較Attached table Comparison of two endoluminal therapies for ureteral stenosis in transplanted kidney

3 討論

移植腎輸尿管狹窄是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，GRECO 等[2]報(bào)道此疾病的發(fā)生率約0.5%～4.7%。根據(jù)輸尿管的狹窄程度，可將其分為不完全梗阻及完全梗阻（閉鎖）兩類，其中發(fā)生在輸尿管膀胱吻合口的狹窄約占69.0%[5-6]。本組患者共43 例，輸尿管膀胱吻合口狹窄37 例，發(fā)生率為86.0%，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道相當(dāng)。對(duì)于移植腎輸尿管狹窄的傳統(tǒng)治療方式包括開放及腹腔鏡手術(shù)，常用術(shù)式有：移植腎輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再吻合術(shù)，移植腎腎盂與原輸尿管吻合術(shù)等[7]，但移植腎輸尿管狹窄段周圍組織粘連常比較嚴(yán)重，手術(shù)難道較高，術(shù)后亦存在狹窄復(fù)發(fā)和尿漏，甚至移植腎功能喪失等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于輸尿管狹窄的處理[8]，BARBARIC 等[9]在1978年首次報(bào)道了使用經(jīng)皮腎穿刺順行技術(shù)處理4 例移植腎輸尿管狹窄。隨后，不斷有腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)處理移植腎輸尿管狹窄的報(bào)道[10-11]。

移植腎輸尿管狹窄腔內(nèi)治療的關(guān)鍵是確定狹窄段的部位及輸尿管走行方向。CT 尿路造影（CT urography，CTU）和MRI 是明確輸尿管梗阻的有效方法，對(duì)于復(fù)雜病例，可嘗試行輸尿管逆行插管造影，如：輸尿管閉鎖患者，經(jīng)皮腎造瘺順行造影檢查可明確梗阻的部位及長(zhǎng)度。經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)是首選方法，術(shù)中控制膀胱合適的充盈度配合按壓膀胱、改變吻合口角度，可提高手術(shù)成功率。對(duì)于逆行方式失敗者，需予以經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管鏡技術(shù)處理，并聯(lián)合經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)，以保證“上下復(fù)通”。X 線透視監(jiān)視下，經(jīng)皮腎穿刺通道順行聯(lián)合逆行途徑注入亞甲藍(lán)加造影劑，可明顯提高復(fù)通的成功率。術(shù)中操作必須輕柔，以免形成輸尿管假道，甚至輸尿管穿孔，導(dǎo)致造影劑外滲，影響手術(shù)的進(jìn)行。

對(duì)于移植腎輸尿管狹窄段的處理方式包括：針狀輸尿管電切、冷刀內(nèi)切開、筋膜擴(kuò)張器和輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張等，各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)不一。其中，輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張應(yīng)用較多，此方法具有安全性高、損傷小、易操作及重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，但有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，移植腎輸尿管梗阻多次氣囊擴(kuò)張的成功率較低。單純氣囊擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致移植腎輸尿管狹窄段多處撕裂，繼而引起周圍嚴(yán)重纖維化的形成，可能是導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)的原因之一。冷刀內(nèi)切開也應(yīng)用于移植腎輸尿管狹窄的治療[13]，因冷刀不產(chǎn)生熱損傷，理論上可避免輸尿管狹窄段繼發(fā)瘢痕及纖維化的形成，但此方法在操作過程中不能兼顧止血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，目前臨床上不推薦常規(guī)使用。針狀輸尿管電切可保證狹窄段的切開范圍，同時(shí)兼顧止血，但存在輸尿管熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，筆者對(duì)于輕度狹窄者單純采用輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張，嚴(yán)重狹窄（包括閉鎖）采用2F 針狀輸尿管電切刀切開輸尿管狹窄段，結(jié)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊的方式，術(shù)后隨訪提示，僅7 例需再次行腔內(nèi)球囊擴(kuò)張并治愈，13 例反復(fù)狹窄復(fù)發(fā)予以留置金屬支架，其中5 例予以留置新型金屬覆膜支架，總體療效確切。筆者認(rèn)為，采用輸尿管電切刀使輸尿管狹窄段成直線形充分切開，既保證切開范圍又兼顧止血，避免術(shù)后輸尿管纖維化的形成，結(jié)合輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊，可充分?jǐn)U張狹窄段，以達(dá)到更為理想的治療效果，適用于嚴(yán)重狹窄者。

移植腎輸尿管狹窄經(jīng)腔內(nèi)治療后，需常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管，但對(duì)于輸尿管內(nèi)支架管的尺寸選擇及留置時(shí)間的長(zhǎng)短，仍然存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者主張術(shù)后留置盡可能粗的內(nèi)支架管，以利于輸尿管創(chuàng)面的愈合。目前最常用的是7F/14 cm 移植腎專用的輸尿管內(nèi)支架管。筆者認(rèn)為，對(duì)于部分狹窄嚴(yán)重者，可留置2 條6F 輸尿管內(nèi)支架管，保證狹窄處的寬度足夠，同時(shí)因兩根內(nèi)支架管相對(duì)輕微的移動(dòng)，可適度擴(kuò)張輸尿管內(nèi)腔，以利于預(yù)防再度狹窄的發(fā)生。筆者建議，術(shù)后6 ～8 周即可拔除支架管，以降低長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的腎移植患者泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于部分輸尿管狹窄反復(fù)多次手術(shù)均難以復(fù)通的患者，鎳鈦形狀記憶合金支架也可以作為一種選擇，但其存在尿路上皮過度增生、息肉包裹甚至嵌頓和結(jié)石形成等系列并發(fā)癥，需謹(jǐn)慎選擇。本研究應(yīng)用新型金屬覆膜支架共5 例，1 例術(shù)后3 個(gè)月狹窄段擴(kuò)張充分后自行脫落，未見梗阻復(fù)發(fā)，余4 例仍在隨訪中，目前無(wú)明顯并發(fā)癥。

綜上所述，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)應(yīng)用于移植腎輸尿管狹窄是安全、有效及可靠的。此技術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)及已成熟的腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，安全性更高，但仍存在狹窄復(fù)發(fā)的可能。筆者認(rèn)為，此技術(shù)可應(yīng)用于開放整形手術(shù)之前，值得臨床推廣應(yīng)用。手術(shù)方式的探究及改進(jìn)、降低術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)率和新型支架管的開發(fā)將是該技術(shù)未來(lái)的發(fā)展方向。