楊英，陳炳芳，丁炎波，孫克文，陳建平

（常州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 常州 213000）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的介入治療是目前解決梗阻性黃疸的首選方法。對(duì)于外科術(shù)后解剖異常的患者，如胃癌Roux-en-Y 術(shù)后、胰腺癌根治術(shù)后、膽管癌術(shù)后或膽管-腸道吻合術(shù)后等患者，行ERCP術(shù)往往達(dá)到不到乳頭位置。此時(shí)，通常選用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或手術(shù)作為補(bǔ)救方案。但PTCD 存在導(dǎo)管移位、復(fù)發(fā)性感染、急性膽管炎、氣胸和生活質(zhì)量下降等問(wèn)題，且在腹水和多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者中應(yīng)用受限。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流術(shù)（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）是一種相對(duì)較新的內(nèi)鏡治療方式，可用于傳統(tǒng)ERCP 失敗時(shí)進(jìn)行膽道引流[1-2]。本文對(duì)14 例胃腸術(shù)后解剖異常的惡性梗阻黃疸患者行EUS-BD 治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月－2019年3月本科因胃腸術(shù)后解剖異常行EUS-BD 治療的患者14 例，均為男性。年齡55 ～78 歲，平均64 歲；胃癌術(shù)后10 例，其中全胃切除術(shù)后8 例，胃大部切除畢Ⅱ式2 例；胰腺癌Whipple 術(shù)后3 例，膽管癌術(shù)后1 例。14 例中，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移4 例，胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移3 例，膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)1 例，胃癌術(shù)后伴發(fā)膽管癌4 例，胃癌術(shù)后伴發(fā)胰腺癌2 例。

1.2 器材

Prosoud 超聲主機(jī)、GF-UCT260 縱軸超聲內(nèi)鏡、Olympus TJF 240 及260 電子十二指腸鏡、乳頭切開(kāi)刀、德國(guó)ERBE 高頻電發(fā)生器、斑馬導(dǎo)絲、美國(guó)Cook 19G穿刺針及囊腫切開(kāi)刀、金屬膽道支架、豬尾膽道支架、各種型號(hào)擴(kuò)張條、擴(kuò)張球囊和鼻膽管等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝功能和血生化。術(shù)前禁食4 ～6 h，停用抗血小板聚集及抗凝的藥物，如：波立維、華法林、阿司匹林和低分子肝素等。仔細(xì)了解患者穿刺部位的影像資料（CT 或磁共振），明確穿刺部分有無(wú)大血管橫過(guò)或毗鄰。術(shù)前由麻醉師協(xié)助行全身麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜。

1.4 治療方法

1.4.1 穿刺造瘺術(shù)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃經(jīng)肝內(nèi)膽管穿刺造瘺術(shù)（EUS-guided hepaticogastrostomy，EUSHGS）、經(jīng)胃經(jīng)食道肝內(nèi)膽管穿刺造瘺術(shù)（EUS-guided hepaticoesophagostomy，EUS-HES）和經(jīng)肝經(jīng)空腸膽道穿刺造瘺術(shù)（EUS-guided hepaticojejunostomy，EUSHJS）。線陣超聲內(nèi)鏡進(jìn)鏡至食管下段、殘胃或空腸處，掃描找到擴(kuò)張的肝內(nèi)或肝外膽管，選擇一處離胃腸壁較近的位置作為穿刺點(diǎn)，用彩色多普勒功能避開(kāi)穿刺路徑的血管，19G 穿刺針進(jìn)行膽管穿刺，抽吸膽汁，予以辨認(rèn)是否穿刺進(jìn)入膽管，再注入造影劑顯影肝內(nèi)外膽管。沿著穿刺針置入0.035英寸導(dǎo)絲，放置于膽管內(nèi)，予以囊腫切開(kāi)刀和擴(kuò)張器建立竇道，置入雙豬尾塑料膽管支架進(jìn)行透壁引流。

1.4.2 支架置入術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下順行支架置入術(shù)（EUS-guided antegrade stenting，EUS-AS）輔以透壁支架。線陣超聲內(nèi)鏡進(jìn)鏡至食管下段、殘胃或空腸處，掃描找到擴(kuò)張的肝內(nèi)或肝外膽管，用19G 穿刺針進(jìn)行膽管穿刺，抽吸膽汁，予以辨認(rèn)是否穿刺進(jìn)入膽管，再注入造影劑顯影肝內(nèi)外膽管。沿著穿刺針置入0.035英寸導(dǎo)絲，放置于膽管內(nèi)，予以囊腫切開(kāi)刀、擴(kuò)張器建立竇道，導(dǎo)絲穿過(guò)膽道狹窄處后，用擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張狹窄部位，順行置入支架釋放系統(tǒng)，在狹窄部位釋放金屬膽道支架，最后在肝食管或肝空腸吻合口處，置入鼻膽管或雙豬尾塑料膽管支架輔以透壁引流（附圖A ～E）。置入膽道支架再次梗阻，可通過(guò)透壁瘺管再次進(jìn)行介入治療（附圖F）。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后患者禁食、心電監(jiān)護(hù)24 h，常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）及抗生素治療，24 h 監(jiān)測(cè)血常規(guī)及血淀粉酶，密切觀察癥狀及生命體征，注意有無(wú)膽汁外溢、腹膜炎、消化道出血、消化道穿孔和胰腺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，1 周后復(fù)查肝 功能。

附圖 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺順行支架置入術(shù)Attached fig.EUS-guided antegrade biliary stenting

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

14 例中成功13 例，技術(shù)成功率為92.86%，失敗的1 例患者為經(jīng)殘胃穿刺至肝左葉膽管后，導(dǎo)絲在近處膽管反復(fù)打圈，無(wú)法進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管，引流失敗。3例胰腺癌術(shù)后及1 例膽管癌術(shù)后患者經(jīng)食管壁穿刺至左肝肝管，1 例胃大部切除術(shù)后患者經(jīng)殘胃壁途徑穿刺，其余均通過(guò)空腸部位穿刺至肝內(nèi)膽管。成功的13例中，9 例行經(jīng)肝順行膽管支架引流，1 例行經(jīng)胃經(jīng)食道肝內(nèi)膽管穿刺造瘺術(shù)，1 例行經(jīng)胃經(jīng)肝內(nèi)膽管穿刺造瘺術(shù)，2 例行經(jīng)肝經(jīng)空腸膽道穿刺造瘺術(shù)。1 例術(shù)后發(fā)生消化道穿孔，1 例發(fā)生膽汁性腹膜炎，1 例出現(xiàn)賁門(mén)黏膜撕裂伴出血，均予以保守治療好轉(zhuǎn)，術(shù)后未發(fā)生支架移位。術(shù)后1 例10 d 后再次出現(xiàn)膽管梗阻，膽紅素增高，經(jīng)肝瘺管順行置入膽管塑料支架后 好轉(zhuǎn)。

經(jīng)EUS-BD 治療后，13 例患者膽紅素水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)附表。

附表 患者術(shù)前和術(shù)后1 周血清膽紅素的比較 （μmol/L，±s）Attached table Comparison of the serum bilirubin before and 1 week after surgery （μmol/L，±s）

附表 患者術(shù)前和術(shù)后1 周血清膽紅素的比較 （μmol/L，±s）Attached table Comparison of the serum bilirubin before and 1 week after surgery （μmol/L，±s）

時(shí)點(diǎn) 總膽紅素 直接膽紅素術(shù)前 173.4±97.2 135.3±52.4術(shù)后1 周 87.3±73.8 65.7±41.1 t 值 2.81 2.97 P 值 0.010 0.007

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由膽管癌、胰腺癌、膽囊癌或其他轉(zhuǎn)移癌侵犯、壓迫膽管引起的梗阻黃疸，發(fā)病隱匿，手術(shù)切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，臨床確診時(shí)患者多處于腫瘤晚期，喪失手術(shù)根治機(jī)會(huì)。對(duì)于無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的患者，解除惡性梗阻能有效減輕黃疸、改善肝功能、提高生存質(zhì)量。ERCP 膽道支架放置是緩解惡性梗阻性黃疸的首選治療方法。近年來(lái)，隨著胃癌、膽管癌或胰腺癌手術(shù)患者的增多，術(shù)后因原發(fā)疾病復(fù)發(fā)或并發(fā)新的惡性腫瘤所致梗阻性黃疸的比例也逐漸增多，此類患者因術(shù)后胃腸改道，ERCP 難以到達(dá)乳頭部，導(dǎo)致支架置入失敗。以往通常選擇PTCD 術(shù)，但惡性腫瘤患者常并發(fā)腹水或肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致不能行PTCD。本組2 例有大量腹水，1 例存在肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，不宜行PTCD 術(shù)，且PTCD 術(shù)后并發(fā)癥率較高，即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)行PTCD 術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá)14.30%[3]。隨著超聲內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，EUSBD 逐漸成為ERCP 失敗后的替代方法。有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta 分析表明，ERCP 失敗后EUS-BD 和PTCD 可作為替代引流方案，其技術(shù)成功率和臨床成功率為90.00%～100.00%和87.10%～96.40%，但PTCD 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（如術(shù)后出血、膽管炎和膽汁泄漏）高于EUS-BD[4-6]。與PTCD 相比，EUS-BD有多種途徑進(jìn)入膽道系統(tǒng)，可通過(guò)內(nèi)引流的方式提高患者舒適度和生活質(zhì)量，減少電解質(zhì)紊亂，有利于消化吸收，且術(shù)后再次干預(yù)率明顯低于PTCD[7]。

EUS-BD 包括肝內(nèi)途徑和肝外途徑。肝內(nèi)主要可經(jīng)食管、胃和空腸（解剖改變時(shí)）進(jìn)行穿刺進(jìn)入左肝系統(tǒng)，肝外途徑主要通過(guò)十二指腸或胃竇直接進(jìn)入膽管。WANG 等[8]對(duì)EUS-BD 的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)估，并比較了經(jīng)十二指腸（transduodenal，TD）和經(jīng)胃（transgastric，TG）兩種途徑，納入42 項(xiàng)研究共1 192 例患者，EUS-BD 的技術(shù)成功率、臨床有效率和不良事件發(fā)生率分別為94.71%、91.66%和23.32%，與EUS-BD 相關(guān)的常見(jiàn)不良事件為出血（4.03%）、膽漏（4.03%）、氣腹（3.02%）、支架移位（2.68%）、膽管炎（2.43%）、腹痛（1.51%）和腹膜炎（1.26%）；EUS-BD 的TD 和TG 技術(shù)成功率、臨床有效率和不良事件發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文14 例患者中，技術(shù)成功率92.86%，出現(xiàn)1 例穿孔、1 例出血和1 例膽汁性腹膜炎，均予以保守治療好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)支架移位。筆者認(rèn)為，在本中心進(jìn)行EUS-BD 是安全有 效的。

因胃腸術(shù)后十二指腸改道，患者解剖結(jié)構(gòu)異常，經(jīng)膽總管空腸途徑建立瘺道困難，通常是經(jīng)過(guò)肝內(nèi)途徑建立竇道進(jìn)行引流。本研究中，建立竇道的位置多位于空腸，其次為食管下段，僅2 例是通過(guò)殘胃穿刺進(jìn)入左肝肝內(nèi)膽管，這也與本研究多為全胃切除術(shù)后患者相關(guān)。14 例患者均選擇左肝內(nèi)膽管進(jìn)行穿刺，穿刺的膽管直徑0.25 ～1.00 cm，均能順利穿刺至膽管。1 例引流失敗是由于導(dǎo)絲進(jìn)入左肝內(nèi)膽管后，一直在膽管內(nèi)打圈，無(wú)法進(jìn)一步至遠(yuǎn)端膽管。本研究有兩種方式進(jìn)行膽道引流，若導(dǎo)絲順利通過(guò)膽道狹窄處，則行經(jīng)肝順行膽管支架置入術(shù)，如果導(dǎo)絲無(wú)法順利通過(guò)狹窄處，則行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝胃造瘺術(shù)或肝臟空腸造瘺術(shù)。本文13 例成功的患者中，有4 例因?qū)Ыz無(wú)法穿過(guò)狹窄處至遠(yuǎn)端膽管，未能行順行膽道支架術(shù)，而只做了透壁引流，另外9 例均順行置入膽道支架，其中在肝門(mén)膽管部置入膽道支架2 枚，膽總管下段置入支架7 枚。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)肝順行支架置入，輔以透壁支架引流具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在透壁引流前行EUS-AS 可減少?gòu)寞浌苈┏龅哪懼?，從而預(yù)防EUS-BD 的不良反應(yīng)，如：膽汁性腹膜炎；②采用雙支架可獲得比單獨(dú)使用透壁支架引流更長(zhǎng)時(shí)間的支架通暢性[9]；③惡性膽道梗阻置入膽道支架后，容易發(fā)生膽道支架再次梗阻，若僅單獨(dú)行EUS-AS，在支架梗阻后再次干預(yù)，有時(shí)會(huì)很困難，需在肝內(nèi)膽管穿刺處或封閉的EUS-AS支架內(nèi)放置另一個(gè)支架，但肝內(nèi)膽管不一定能擴(kuò)張到可穿刺的程度；④再次選擇EUS-HGS 進(jìn)行介入，會(huì)增加患者膽汁性腹膜炎或支架移位的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合EUS-AS 和透壁支架引流，不僅提供了一種安全的再次介入途徑，還提供了另一種膽汁引流途徑，即使阻塞了EUS-AS 支架，也可以預(yù)防黃疸的發(fā)生[10]。EUSAS 也有不足之處，如：不能同時(shí)行內(nèi)鏡下十二指腸括約肌乳頭切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），將EUS-AS 支架跨過(guò)Vater 壺腹放置，可能會(huì)阻塞胰管開(kāi)口，導(dǎo)致阻塞性急性胰腺炎發(fā)生。盡管在本研究中未發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎，但有1 名患者發(fā)現(xiàn)了高淀粉血癥，可見(jiàn)在乳頭上順行放置支架有潛在的急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

EUS-BD 在多項(xiàng)研究中被證明是安全有效的，在ERCP 失敗時(shí)，常用EUS-BD 作為替代治療。最近有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究分析了EUS-BD 作為解除惡性黃疸的一線方案，并與ERCP 進(jìn)行了對(duì)比，兩者的治療效果相似[11-12]。近期一篇Meta 分析選擇了3 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入222 例遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻患者（112例為EUS-BD，110 例為ERCP），在EUS 和ERCP 組中技術(shù)成功率分別為91.96%和91.81%，臨床成功率分別為84.81%和85.53%；EUS-BD 組中14 例不良事件，其中腹痛5 例，膽管炎4 例，穿孔2 例，膽源性腹膜炎2 例，膽囊炎1 例；ERCP 組中有25 例不良事件，其中胰腺炎10 例，膽管炎7 例，膽囊炎5 例，腹痛3例；該作者認(rèn)為，在遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的姑息性引流中，EUS-BD 和ERCP 引流的技術(shù)成功率、臨床成功率、不良事件和支架通暢率相似[13]。

綜上所述，對(duì)于無(wú)法手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸，應(yīng)用EUS-BD 是有效而可行的方法，對(duì)于膽道和十二指腸解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，如有熟練的超聲內(nèi)鏡專家和相關(guān)的器械設(shè)施，也可首選EUS-BD 而不是PTCD。本文為單中心研究且病例數(shù)較少，在以后的研究中仍需大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步論證。