劉之楓，談濤，頓珊珊，吳娟，李蜀豫

（江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430033）

胃鏡檢查是上消化道疾病診斷中非常重要的手段。由于其具有直接觀察病變形態(tài)和范圍的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于上消化道的檢查和診斷中。因?yàn)樵谖哥R檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)組織異常可以進(jìn)行組織和細(xì)胞活檢，所以胃鏡在胃癌篩查中也得到了廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為了診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。在胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)胃中的微小病灶，對(duì)于胃癌以及其他胃部疾病的早期診斷具有重要意義[3]。因此，提高胃鏡視野的清晰度對(duì)于胃鏡檢查至關(guān)重要。

胃鏡檢查中，胃黏膜上的泡沫黏液是影響胃鏡視野清晰度的重要因素，過(guò)多的黏液會(huì)影響檢查者的視野，容易造成胃部微小病灶的漏診。鏈霉蛋白酶和西甲硅油是目前臨床常用的胃黏膜清潔劑，對(duì)于胃黏膜的黏液具有較好的清潔效果[4]。有研究[5-6]顯示，鏈霉蛋白酶、西甲硅油和碳酸氫鈉配置成溶液對(duì)胃黏膜黏液的清潔作用明顯。影響胃黏膜清潔劑效果的主要因素有：藥物的組合和不同的服藥時(shí)間，但臨床上對(duì)于清潔劑的配置方法各式各樣，有針對(duì)所有患者一次性大劑量配置的，也有針對(duì)每位患者小劑量配置的，不同受檢者口服放置不同時(shí)間的清潔劑，導(dǎo)致清潔效果也不一樣。目前，針對(duì)這方面的研究較少，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究從鏈霉蛋白酶、西甲硅油和碳酸氫鈉溶液配置后放置不同時(shí)間的角度，探討其對(duì)胃鏡檢查質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月－2019年4月于本院行無(wú)痛胃鏡檢查的患者1 200 例作為研究對(duì)象，將所有患者平均分為A、B、C 和D 4 組，每組300 例。各組間性別、年齡和病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡為20 ～70 歲；②經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估確有進(jìn)行胃鏡檢查的需要；③能夠耐受無(wú)痛胃鏡的檢查。

表1 各組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data in each group

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有上消化道手術(shù)史的患者；②近期出現(xiàn)消化道出血的患者；③有幽門梗阻的患者；④已確診存在上消化道腫瘤的患者；⑤胃排空障礙患者。

1.2 4 組患者檢查前的處置方法

囑所有入組患者于檢查前1 天進(jìn)食清淡易消化的食物，檢查前8 h 禁食，4 h 前禁水。在工作人員進(jìn)行檢查前，與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，且簽署知情同意書(shū)后，將患者隨機(jī)編入各組。

所有患者均采用鏈霉蛋白酶+西甲硅油+碳酸氫鈉溶液配置方案進(jìn)行檢查，具體溶液配制方法為鏈霉蛋白酶顆粒（北京泰德制藥股份有限公司）20 000 u+西甲硅油乳劑（德國(guó)柏林化學(xué)股份有限公司）5 mL+碳酸氫鈉1 g 溶于55 mL 溫水中，混合液為60 mL，充分搖勻混合。A 組患者在溶液配置后立即口服，B 組患者在溶液配置后放置1 h 口服，C 組患者在溶液配置后放置2 h 口服，D 組患者在溶液配置后放置3 h口服。

1.3 胃鏡檢查

胃鏡檢查均在服用配制好的溶液15 ～30 min 后進(jìn)行?；颊咦髠?cè)臥位，靜脈麻醉后開(kāi)始內(nèi)鏡操作，所有患者由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，使用Olympus GIF-HQ290 型電子胃鏡，檢查過(guò)程中全面觀察患者胃黏膜，按部位拍攝照片，留取45 張圖片。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者胃黏膜可視度評(píng)分由操作醫(yī)師分別對(duì)患者的胃竇、胃體下部、胃體上部和胃底4 個(gè)部位進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)KUO 等[7]提出的可視度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，分值為1 ～4 分：1 分為胃黏膜上無(wú)附著黏液；2分為胃黏膜上有少量黏液，無(wú)模糊視覺(jué)；3 分為胃黏膜上有大量黏液，用少于30 mL 水可清除；4 分為胃黏膜上有大量黏液，需用多于30 mL 水進(jìn)行清除。對(duì)每個(gè)部位進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算每例患者胃黏膜可視度總分。

1.4.2 患者微小病灶發(fā)現(xiàn)率記錄患者胃鏡發(fā)現(xiàn)的小于5 mm 直徑的微小病灶，具體病灶包括：黏膜糜爛、息肉、表面凹陷病灶、潰瘍和出血點(diǎn)。各組病灶種類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)檢出微小病灶的患者數(shù)，計(jì)算患者微小病灶的發(fā)現(xiàn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用One-Way ANOVA 方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組胃鏡檢查清晰度比較

圖1 胃竇內(nèi)鏡所示Fig.1 Endoscopic images of gastric antrum

圖2 胃體下部?jī)?nèi)鏡所示Fig.2 Endoscopic images of lower part of gastric body

圖3 胃體上部?jī)?nèi)鏡所示Fig.3 Endoscopic images of upper part of gastric body

圖4 胃底內(nèi)鏡所示Fig.4 Endoscopic images of fundus of stomach

圖1 ～4 顯示，各組胃鏡檢查效果不同。A 組最為清晰，胃黏膜黏液和泡沫最少，B 組次之，C 組和D組胃鏡檢查最不清晰。

各組胃鏡檢查可視度評(píng)分結(jié)果顯示：A 組和B 組胃鏡視野清晰度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；A 組和B 組胃鏡視野清晰度明顯優(yōu)于C 組和D 組（P＜ 0.05）；C 組和D 組胃鏡視野清晰度均較差，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 各組胃鏡檢查病灶發(fā)現(xiàn)率

結(jié)果顯示，A、B、C 和D 組病灶發(fā)現(xiàn)率分別為79.00%、75.33%、60.67%和55.67%。A 組與B 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；但A 組和B 組病灶發(fā)現(xiàn)率均明顯優(yōu)于C 組和D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；C 組和D 組病灶發(fā)現(xiàn)率相對(duì)較低，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表2 各組胃鏡檢查清晰度評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the gastroscopy visibility score in each group （score，±s）

表2 各組胃鏡檢查清晰度評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the gastroscopy visibility score in each group （score，±s）

注：1）與A 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2）與B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）

組別 胃竇 胃體下部 胃體上部 胃底 總分A 組（n = 300） 1.11±0.44 1.18±0.58 1.29±0.69 1.76±0.87 5.34±0.68 B 組（n = 300） 1.13±0.67 1.20±0.72 1.31±0.88 1.73±0.79 5.37±0.78 C 組（n = 300） 1.94±0.971）2） 2.13±0.841）2） 2.31±0.911）2） 2.55±1.171）2） 8.93±1.021）2）D 組（n = 300） 2.10±1.191）2） 2.21±1.071）2） 2.30±0.981）2） 2.60±1.251）2） 9.11±1.181）2）F 值 4.20 3.92 5.30 5.68 7.12 P 值 0.006 0.008 0.001 0.001 0.000

3 討論

清晰的視野是胃鏡檢查能夠順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，也是檢查胃部微小病變的前提條件。因此，視野的清晰度對(duì)于提高胃部疾病的診斷率和減少漏診率至關(guān)重要。

影響胃鏡檢查視野的重要因素是胃黏膜上的黏液和泡沫，其中黏液的主要成分為糖蛋白[8]。本研究使用的鏈霉蛋白酶是灰色鏈霉菌產(chǎn)生的蛋白水解酶，其作用原理為：切斷胃黏液中糖蛋白的肽鍵，使其黏度降低后溶解，提高胃鏡檢查的清晰度。而使用西甲硅油的目的是去除泡沫，西甲硅油去泡沫的原理是：改變胃黏液氣泡的表面張力，使氣泡被分解吸收[9]。鏈霉蛋白酶和西甲硅油聯(lián)合使用，能有效減少胃鏡檢查中黏液和泡沫對(duì)檢查視野的影響。由于鏈霉蛋白酶需要在pH 為6 ～8 的環(huán)境中發(fā)揮作用，本研究在混合溶液中加入了碳酸氫鈉以中和胃酸。

有研究[10]顯示，鏈霉蛋白酶和西甲硅油以及碳酸氫鈉混合溶液在胃鏡檢查前10 ～30 min 服用，檢查效果較好。本研究中，A 組和B 組的胃鏡檢查鏡下結(jié)果顯示，泡沫和黏液明顯少于C 組和D 組，而A 組和B 組的泡沫和黏液比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明鏈霉蛋白酶、西甲硅油和碳酸氫鈉混合溶液在1 h 內(nèi)去黏液和去泡沫的效果較好，而超過(guò)1 h 后，其去黏液和去泡沫能力減弱。通過(guò)胃黏膜可視度評(píng)分，對(duì)患者胃黏膜的清潔程度進(jìn)行量化分析，A 組和B 組的胃黏膜可視度評(píng)分明顯少于C 組和D 組。同樣說(shuō)明，患者口服1 h 內(nèi)配置的溶液后再行胃鏡檢查，醫(yī)師可以觀察到更清晰的胃黏膜圖像。

胃黏膜表面不清潔是導(dǎo)致微小病灶和早期胃癌出現(xiàn)漏診的重要原因之一[11]。本研究中，A 組和B 組微小病灶的檢出率明顯高于C 組和D 組，提示：鏈霉蛋白酶+西甲硅油+碳酸氫鈉溶液配制后放置1 h 內(nèi)口服，在提高胃黏膜可視度的基礎(chǔ)上，有助于提高微小病灶的檢出率，并減少漏診。因此，檢查微小病灶時(shí)，在清潔劑配制后放置1 h 內(nèi)讓受檢者口服并進(jìn)行胃鏡檢查，能得到更好的鏡檢質(zhì)量。

胃鏡檢查前口服鏈霉蛋白酶、西甲硅油及碳酸氫鈉溶液增加了胃鏡檢查的費(fèi)用，為達(dá)到理想的費(fèi)用/效益比，除了掌握好3 種藥物的配置比例和口服時(shí)間外，還要把握好溶液放置的時(shí)間。本單位曾針對(duì)所有全天受檢者，一次性配置大量清潔劑，不同時(shí)間的受檢者在檢查前15 ～30 min 口服小劑量等量溶液，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：不同患者胃內(nèi)清潔度差異較大。本研究則進(jìn)一步證實(shí)，鏈霉蛋白酶+西甲硅油+碳酸氫鈉混合液配置后，應(yīng)該立即口服或在1 h 內(nèi)口服，可以達(dá)到最好的清潔效果。筆者認(rèn)為，可能是混合液存放時(shí)間延長(zhǎng)，藥物穩(wěn)定性隨之下降。有研究[7]報(bào)道，鏈霉蛋白酶在pH 值為6 ～8 的范圍內(nèi)降低胃黏液中黏蛋白的作用最強(qiáng)，而隨著溶液放置時(shí)間的延長(zhǎng)，pH 值可能隨之下降，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，本研究所用的鏈霉蛋白酶顆粒溶于水后，儲(chǔ)存條件發(fā)生改變，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，藥物生物活性有可能隨之下降，從而導(dǎo)致清潔效果下降。

綜上所述，在采用鏈霉蛋白酶+西甲硅油+碳酸氫鈉混合溶液對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，清潔劑現(xiàn)用現(xiàn)配或者在放置1 h 內(nèi)口服，可明顯提高胃鏡視野清晰度，增加微小病灶的檢出率。反之，清潔劑放置時(shí)間超過(guò)1 h 或者更長(zhǎng)時(shí)間后口服，胃鏡視野清晰度和微小病灶檢出率明顯降低。