梁鳳，王昌成，喬曉，韓成艷，楊炳銀，陳倩倩，劉樹青

[徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223000]

目前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）因創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、康復(fù)快和完整切除率高等特點(diǎn)，在胃腸道腫瘤治療中的應(yīng)用已相當(dāng)廣泛。但由于受病變的位置和大小等影響，容易導(dǎo)致病灶的黏膜下層暴露不充分，增加了手術(shù)難度及術(shù)中出血穿孔的風(fēng)險[1]。因此，如何提供良好的手術(shù)視野成為解決上述問題的關(guān)鍵。受外科各種牽拉技術(shù)的啟發(fā)，各種內(nèi)鏡輔助或改良牽引技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[2-4]。近年來，本院采用圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助技術(shù)完成上消化道早癌病變ESD 術(shù)20 例，取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年6月－2019年2月在淮安市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受上消化道早癌治療的40 例患者，根據(jù)手術(shù)牽引方式的不同，分為對照組（采用傳統(tǒng)的ESD 法）和改良牽引組（使用圈套器聯(lián)合棉線的新型牽引輔助裝置行ESD），每組各20 例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、腫瘤部位及直徑等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。所有患者術(shù)前經(jīng)CT 檢查，明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)超聲胃鏡檢查，病灶局限于黏膜層，不超過黏膜肌層，并通過胃鏡及病理檢查初步判斷黏膜病變分期（術(shù)前病理檢查均為高級別上皮內(nèi)瘤變）。內(nèi)鏡操作均由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險，常規(guī)簽署知情同意書。

1.2 器械

采用電子纖維胃十二指腸鏡（Olympus 290、260J系列）、超聲胃鏡（Olympus EndoEcho EU-M2000）、內(nèi)鏡注射針（杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司AG-5082-2420-2304）、高頻電刀裝置（ERBE VO 300D）、透明帽（Olympus ND-201-11802）、圈套器（淮安市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心設(shè)計并改良，杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司定制）、Dual 刀（Olympus KD-650 系列）、熱活檢鉗（Olympus FD-410LR）和棉線（手術(shù)專用7 號線）。

1.3 手術(shù)方法

在胃鏡的鏡頭端加用透明帽以減少黏膜層對視野的遮蓋和影響，具體操作步驟如下：①標(biāo)記：距離病灶周圍5 mm 應(yīng)用圈套器頭端電凝標(biāo)記出病灶范圍；②黏膜下注射：于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行黏膜下多點(diǎn)注射甘油果糖+亞甲藍(lán)+腎上腺素混合液（一般采用250 mL 甘油果糖注射液 + 2 mL 亞甲藍(lán) + 2 mL 腎上腺素）；③切開：用Dual 刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜層，并沿病變周圍逐步進(jìn)行剝離，根據(jù)具體情況,剝離至視野暴露難度增大即可；④安裝棉線（圖1）：首先在鏡身中插入鈦夾，觀察鈦夾張開夾閉功能是否完好，打開鈦夾后在鈦夾的一側(cè)臂上打結(jié)固定棉線，剪去棉線較短的一側(cè)，防止阻擋視野，保留棉線較長的一側(cè)，并打成圈狀（以方便圈套器圈套固定），將打成圈狀的棉線穿入圈套器內(nèi),并與圈套器連接固定，將圈套器收緊于透明帽外，圈套器距離透明帽邊緣2 mm 左右，由助手手持圈套器手柄；⑤固定鈦夾：重新進(jìn)鏡至病灶處，將圈套器釋放推出后適當(dāng)收緊圈套器，根據(jù)所需牽引的方向，調(diào)整鈦夾固定的位置，將其固定在已剝離的組織上；⑥完整剝離：此時由助手或術(shù)者推送或牽拉圈套器，以充分暴露黏膜下層，繼續(xù)邊注射邊剝離，直至將病灶完整切除，病灶及圈套器隨內(nèi)鏡一同退出，展平后用細(xì)針固定于泡沫板上，送病理做連續(xù)切片。見圖2 和3。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較Table 1 Comparison of preoperative general information between the two groups

1.4 評價指標(biāo)

圖1 新型ESD 輔助牽引技術(shù)之圈套器聯(lián)合棉線體外安裝過程Fig.1 Installation process of new ESD-assisted traction technology snare combined with cotton in vitro

圖2 圈套器聯(lián)合棉線牽引法輔助早期胃癌ESDFig.2 Snare combined with cotton traction assisted endoscopic submucosal dissection of gastric early cancer

圖3 圈套器聯(lián)合棉線牽引法輔助食管早癌ESDFig.3 Snare combined with cotton traction assisted endoscopic submucosal dissection of esophageal early cancer

完整切除率：內(nèi)鏡直視下判斷是否一次性切除腫瘤、瘤體是否完整，若無腫瘤組織殘留、一次性切除標(biāo)本、且瘤體完整，則認(rèn)為該腫瘤為內(nèi)鏡下完整切除；病理學(xué)水平達(dá)到底切緣及側(cè)切緣均陰性。手術(shù)時間：從黏膜下注射到病灶切除時間，改良牽引組包括牽引裝置的組裝時間。術(shù)中并發(fā)癥：指出血及穿孔，術(shù)中大出血指的是：止血鉗電凝止血失敗，需要鈦夾夾閉。術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后出血和穿孔等，用以下指標(biāo)進(jìn)行評價：①術(shù)后出血指術(shù)后2 周內(nèi)需急診留觀住院或干預(yù)處理的出血；②觀察患者術(shù)后有無腹痛、腹脹及其他不適，觀察頭頸部有無皮下氣腫，必要時行胸部X 線檢查，了解有無縱隔氣腫和氣胸。術(shù)后住院時間：手術(shù)當(dāng)天計算為第1 天直至出院當(dāng)天。

1.5 術(shù)后處理及隨訪

所有病例術(shù)后均接受質(zhì)子泵抑制劑及預(yù)防性使用抗生素治療，術(shù)后前3 天禁食，術(shù)后臨時使用止血藥物，觀察消化道有無出血、穿孔等情況，若無特殊情況，術(shù)后第3 天開始允許進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后1 和3 個月進(jìn)行一次胃鏡隨訪，之后每年進(jìn)行一次胃鏡及CT 檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組共40 例上消化道早癌患者均成功完成ESD 切除術(shù)，完整切除率為100%。對照組手術(shù)時間為（73.95±13.04）min，改良牽引組手術(shù)時間為（50.95±12.62）min，改良牽引組手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 4.74，P＜ 0.01）。從術(shù)中并發(fā)癥來看，對照組有2 例因視野不清切割到血管，造成術(shù)中出血，且止血鉗多次電凝止血失敗，鈦夾縫合后出血停止，1 例術(shù)后第3 天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，予以內(nèi)鏡下止血后出血停止，另1 例術(shù)后第5 天出現(xiàn)穿孔，予以內(nèi)鏡下鈦夾縫合后好轉(zhuǎn)出院，改良牽引組術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥。對照組住院時 間為（10.21±3.74）d，改良牽引組為（6.05±2.56）d，改良牽引組住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 9.15，P＜ 0.01）。從術(shù)后病理上看，對照組中低級別上皮內(nèi)瘤變及高級別上皮內(nèi)瘤變分別為1 和19 例，改良牽引組低級別上皮內(nèi)瘤變及高級別上皮內(nèi)瘤變分別為1 和17 例，且改良牽引組中有1 例食管ESD 術(shù)后病理示局灶性鱗狀細(xì)胞增生，鱗癌不能排除，另1 例為胃ESD 術(shù)后病理示高分化腺癌，但黏膜下浸潤深度小于200μm，脈管、神經(jīng)及底切緣、側(cè)切緣均未累及，未達(dá)到追加外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建議密切隨訪。所有標(biāo)本底切緣及側(cè)切緣均陰性。見表2。

2.2 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后隨訪至截稿時（1 ～32 個月）未復(fù)發(fā)，無術(shù)后食管胃狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其中，改良牽引組1 例術(shù)后第6 個月復(fù)查時，創(chuàng)面愈合良好。見圖4。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of postoperative related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of postoperative related indexes between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)后住院天數(shù)/d對照組（n = 20） 73.95±13.04 10.21±3.74改良牽引組（n = 20） 50.95±12.62 6.05±2.56 t 值 4.74 9.15 P 值 0.000 0.000

圖4 術(shù)后6 個月復(fù)查胃鏡顯示創(chuàng)面愈合良好Fig.4 Gastroscope reexamination showed good wound healing 6 months after operation

3 討論

在ESD 治療黏膜層腫瘤病灶的過程中，良好的手術(shù)視野是保證手術(shù)安全的前提，盲目的切割會提高術(shù)中出血及穿孔的風(fēng)險，各種有效的牽引能為手術(shù)提供良好的視野，實(shí)現(xiàn)安全精確的切割和剝離。2011年臺灣學(xué)者首先報道了運(yùn)用牙線組成滑輪裝置進(jìn)行胃部病灶的ESD 治療，近年來由不同器械組成類似的牽引裝置也相繼報道[5-15]，目的均是為了給手術(shù)操作者提供良好的手術(shù)視野。對于較大的食管病變，甚至全周病變，隨著切割的深入，可操作的空間會越發(fā)狹小，且對操作困難的部位（如賁門下、嵴根處、胃體小彎及后壁、胃角等）進(jìn)行治療時，操作者往往需要倒鏡進(jìn)行操作，若此時病灶暴露不佳，更加大了操作的難度。因此，需要一個與手術(shù)方向相反的側(cè)向拉力，將已切割的組織提起，方能安全高效的操作。

按牽引力來源的部位可大致分為：體內(nèi)牽引和體外牽引，按牽引裝置構(gòu)成不同又可分為：滑輪牽引法[5]、磁控牽引法[6]、牙線輔助鈦夾牽引法[7]、棉線直接牽拉法[8]、橡皮圈牽引法[9]、圈套器和異物鉗牽引法[10]等。各種牽引法均具有優(yōu)缺點(diǎn)，例如較常用的棉線或牙線輔助鈦夾牽引法，裝置簡單，但只能向口側(cè)端牽引，不能達(dá)到向?qū)?cè)推的目的；另一種常用的單純?nèi)μ灼鳡恳?，將圈套器直接固定在切除的病灶邊緣牽引，可以達(dá)到“可推可拉”的目的，但因固定的力度不好控制，容易滑脫，不太適合經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，也容易破壞組織的完整性，不利于后期病理檢查底切緣及側(cè)切緣的累及情況；而滑輪牽引法裝置較為復(fù)雜，磁控牽引法代價過高，且不易獲取。結(jié)合這些牽引法的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，本中心現(xiàn)采用圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助技術(shù)，完成20 例上消化道早癌的ESD 術(shù)，通過與對照組比較，筆者發(fā)現(xiàn)，采用新型的輔助牽引技術(shù)，可使手術(shù)過程中病灶展翹度更大，黏膜下層暴露充分，視野清晰，便于避開較大血管，縮短手術(shù)時間，且剝離后的創(chuàng)面平整完好，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后住院時間明顯縮短（主要因?qū)φ战M中有2 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間明顯延長），能取得滿意的效果。

此改良型牽引法與其他的牽引法比較，具有以下優(yōu)勢：①器材安全易操作，圈套器、鈦夾和棉線是內(nèi)鏡操作常用器械，容易獲取，不用另行準(zhǔn)備，操作方法簡單，易于快速掌握，圈套器鞘管光滑，直徑較各種牽引線粗，牽拉時對周邊黏膜無損傷；②“推拉結(jié)合”更直觀：使用圈套器聯(lián)合棉線牽引輔助技術(shù)，鈦夾固定部位可根據(jù)病灶具體情況選擇適合的固定點(diǎn)，利用圈套器張力可實(shí)現(xiàn)既能向口側(cè)端牽引剝離的黏膜，也可將剝離的黏膜推向肛側(cè)端，操作靈活，實(shí)用性好；③視野清晰易止血：手術(shù)過程中展翹度更大，黏膜下層暴露充分，視野清晰，便于避開大血管，如術(shù)中發(fā)生出血，可借助圈套器輔助牽引，清晰暴露黏膜下視野，快速明確出血部位，并及時有效的止血；④病灶完整易取出：術(shù)后可以直接通過圈套器取出剝離下來的病變組織，能根據(jù)鈦夾固定的位置準(zhǔn)確地判斷口側(cè)端，利于后期做連續(xù)切片行病理檢查，以明確底切緣及側(cè)切緣的累及情況。

除上述優(yōu)勢外，仍有一些需要注意的地方：①力度的控制：助手或術(shù)者在牽拉圈套器時力度要適中，即使在鈦夾和圈套器中間有棉線作為輔助，仍要注意防止力氣過大導(dǎo)致鈦夾脫落，或力道不足達(dá)不到牽引的最佳效果；②多點(diǎn)牽引：對于過大的病灶或位置不太好的病灶，可根據(jù)情況選擇兩枚或多枚鈦夾固定，多方位牽引；③固定點(diǎn)的確定：鈦夾固定的位置需要慎重考慮，一旦固定好后，不要輕易更換位置，一般選擇口側(cè)最高點(diǎn)；④各個連接點(diǎn)的固定：體外棉線與鈦夾須連接牢靠，以防止向體內(nèi)運(yùn)送過程中脫落，將連接好棉線的圈套器套在透明帽外部收緊，不宜套在透明帽上端，以免增加圈套器釋放難度，在到達(dá)病灶時，回收已打好結(jié)的棉線到圈套器中，應(yīng)注意不要帶入病灶及其周圍黏膜。

綜上所述，使用圈套器聯(lián)合棉線的新型牽引輔助裝置行ESD 術(shù)，能夠在上消化道病灶的治療中為內(nèi)鏡醫(yī)師提供更加良好的手術(shù)視野，降低出血及穿孔的風(fēng)險。但本研究為單中心研究，且病例數(shù)較少，并發(fā)癥情況有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究。除了在上消化道病灶中的運(yùn)用外，期待此種牽引法的多中心研究結(jié)果能在下消化道病灶的內(nèi)鏡治療中達(dá)到同樣的效果。