萬(wàn)秀萍，翁慧斌，林小花，劉媛，陳大軍，林海，陳毓，丁小云

（1.衢州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 衢州 324000；2.寧波市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科， 浙江 寧波 315010）

胃癌（gastric cancer，GC）在國(guó)內(nèi)為病死率最高的腫瘤之一。外科手術(shù)為主要治療途徑，也是現(xiàn)階段唯一能治愈GC 的方法。早期胃癌（指腫瘤病灶局限于黏膜層或黏膜下層的GC 類型）治療常選擇傳統(tǒng)術(shù)式治療，效果較理想，但手術(shù)效果存在一定的個(gè)體化差異，尤其是并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。醫(yī)學(xué)科技水平的快速發(fā)展促使內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用逐漸得到普及。在上世紀(jì)90年代，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）基于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）應(yīng)運(yùn)而生，現(xiàn)已成為治療早期胃癌的新方法之一，其在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥，同時(shí)可完整切除病變部位、掃清黏膜下病變，尤其對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)者療效較為理想，可獲得滿意的預(yù)后效果[2-3]。然而，對(duì)于老年GC 患者而言，ESD 在手術(shù)效果、預(yù)后方面是否比傳統(tǒng)術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，且影響老年患者預(yù)后的因素有哪些仍有待進(jìn)一步明確和認(rèn)識(shí)。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)建立于20 世紀(jì)70年代，為該國(guó)癌癥數(shù)據(jù)的重要來(lái)源，具有樣本量大、覆蓋范圍廣及數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的特點(diǎn)。本研究基于SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)分析老年GC 患者內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的治療效果及預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共篩選出865 例患者。其中，男528 例，女337例，男女比例為1.00 ∶0.64；年齡65 ～81 歲，平均（69.86±7.22）歲。其中，65 ～75 歲653 例，＞ 75歲212 例；有長(zhǎng)期吸煙（煙齡≥10年）史者276例（占31.91%），合并營(yíng)養(yǎng)不良（差）者251 例（占29.02%），合并慢性疾病者424 例（占49.02%），包括糖尿病102 例、高血壓74 例、高血脂癥62 例、冠心病61 例、慢阻肺37 例、其他29 例、同時(shí)合并以上2 種及以上疾病59 例。接受ESD 治療者406 例（占46.94%）、傳統(tǒng)術(shù)式治療者459 例（占53.06%）。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)（網(wǎng)址：https：//seer.cancer.gov/），考慮2015年之后的數(shù)據(jù)未滿足5年的隨訪期，故篩選2014年1月－2014年12月該數(shù)據(jù)庫(kù)登記的接受ESD 或傳統(tǒng)術(shù)式治療的老年（年齡≥65 歲）T1期原發(fā)性GC 患者，要求患者的編號(hào)、基本信息、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、原發(fā)病灶部位、腫瘤大小、腫瘤編碼、分化程度、浸潤(rùn)深度、病理類型、N 分期、治療方案、生存情況及死亡原因等各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料詳實(shí)，最終篩選出符合條件的病例865 例。

1.3 方法

分析ESD 與傳統(tǒng)術(shù)式的手術(shù)效果，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、治愈性切除率、完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)、住院時(shí)間及生存情況等。分析老年T1期原發(fā)性GC 患者預(yù)后的影響因素，其中腫瘤大小根據(jù)文獻(xiàn)[4]中的方法分為≤3 cm 和＞ 3 cm 兩類；結(jié)合本研究實(shí)際情況與WHO 分類，病理類型分為普通型（涵蓋乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）與特殊型（涵蓋腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、大細(xì)胞癌）兩類；腫瘤分化程度常規(guī)分為高分化、中分化和低分化或未分化；參考2010 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）擬定的胃癌TNM 分級(jí)與分期系統(tǒng)[5]，均為T 期，分為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0期）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[N1期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 ～2 個(gè)）、N2期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 ～6個(gè)）、N3a期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7 ～15 個(gè)）和N3b期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞15 個(gè)）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均 數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，影響因素的分析采用逐步COX 回歸模型（選入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10），P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD 與傳統(tǒng)術(shù)式治療效果比較

ESD 和傳統(tǒng)術(shù)式治療的老年患者治愈性切除率、完整性切除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；但與傳統(tǒng)術(shù)式相比，ESD 治療者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短（P＜ 0.05）、術(shù)中出血量少（P＜ 0.05）以及術(shù)中輸血率低（P＜ 0.05）；ESD 治療者術(shù)后出血率、切口感染率、肺部感染率及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1 和2。

2.2 隨訪情況

865 例患者中位隨訪時(shí)間36 個(gè)月，隨訪期間574例存活，291 例死亡，包括非腫瘤死亡38 例（死于心腦血管疾病21 例、循環(huán)衰竭6 例、肺部感染5 例、其他6 例）、腫瘤相關(guān)死亡253 例；5年總生存率為66.36%。見(jiàn)圖1。

2.3 影響老年T1 期原發(fā)性GC 患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示，性別、年齡、吸煙史、合并慢性疾病、原發(fā)病灶部位、腫瘤大小、病理類型及治療方式，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、術(shù)中是否輸血和術(shù)后是否復(fù)發(fā)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3 和圖2。

表2 ESD 與傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications between ESD and traditional surgery n（%）

表1 ESD 與傳統(tǒng)術(shù)式治療效果比較Table 1 Comparison of curative effect between ESD and traditional surgery

圖1 總體生存率Fig.1 Overall survival rate

2.4 影響老年T1 期原發(fā)性GC 患者預(yù)后的多因素COX 回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素COX 回歸模型，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)差（RR = 1.640，95%CI：1.207 ～2.235）、中低分化（RR = 1.510，95%CI：1.113 ～2.049）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（RR = 1.412，95%CI：1.013 ～1.927）、術(shù)中輸血（RR = 1.394，95%CI：1.157 ～1.679）、術(shù)后復(fù)發(fā)（RR = 3.529，95%CI：3.003 ～4.147）均為影響老年T1期原發(fā)性GC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表3 影響865 例老年T1 期原發(fā)性GC 患者預(yù)后的單因素分析Table 3 Univariate analysis on factors influencing prognosis of 865 elderly patients with primary GC at stage T1

表3 續(xù)Table 3

圖2 不同臨床特征患者的總體生存曲線Fig.2 Overall survival curve of patients with different clinical characteristics

表4 影響865 例老年T1 期原發(fā)性GC 患者預(yù)后的多因素COX 回歸分析Table 4 Multivariate COX regression analysis on factors influencing prognosis of 865 elderly patients with primary GC at stage T1

3 討論

目前，手術(shù)是唯一可能治愈GC 的方法，理論上手術(shù)切除區(qū)域大小關(guān)乎患者預(yù)后療效及臨床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于T1期原發(fā)性GC 而言，通過(guò)手術(shù)獲得治愈性切除和完整性切除后，患者通?？色@得理想的預(yù)后；但在臨床中，老年GC 患者臟器功能下降，手術(shù)耐受性差，常常合并營(yíng)養(yǎng)不良或多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加及生活質(zhì)量下降，甚至影響到遠(yuǎn)期預(yù)后[6-7]。本研究基于SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)篩選的865 例老年T1期原發(fā)性GC 患者中，29.02%的患者合并營(yíng)養(yǎng)不良（差），49.02%的患者合并慢性疾病，提示相當(dāng)一部分老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不理想、合并基礎(chǔ)疾病，這些因素均可能增加手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

早期GC 的臨床治療原則為切除病灶，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。傳統(tǒng)術(shù)式在全球范圍內(nèi)應(yīng)用廣泛，治療效果理想，能有效切除病灶，提高患者生存率，但該手術(shù)對(duì)固有消化道解剖結(jié)構(gòu)與功能造成了破壞，可能存在過(guò)度治療現(xiàn)象，且存在手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、出血量大和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等局限[8]。ESD 技術(shù)應(yīng)用于臨床治療早期GC 以來(lái)，首先在日本得到推廣。ESD 屬于微創(chuàng)療法，能夠避免外科手術(shù)創(chuàng)傷，反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射能夠起到預(yù)防術(shù)中出血的效果，繼而縮短手術(shù)時(shí)間及控制出血量，近年來(lái)在我國(guó)的應(yīng)用也逐漸增加[9]。有學(xué)者指出，黏膜內(nèi)早期胃癌患者較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予ESD 能有效避免過(guò)度治療[10]。NISHIZAWA 等[11]報(bào)道顯示，ESD 相比于傳統(tǒng)術(shù)式治療GC 有明顯優(yōu)勢(shì)，止血快、效果好，并發(fā)癥少，有利于改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。楊敏等[12]報(bào)道顯示，早期GC 患者進(jìn)行ESD 治療可達(dá)到與傳統(tǒng)術(shù)式類似的治療效果，前者能對(duì)大范圍病灶與潰瘍性病灶一次性切除，避免腫瘤局部殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。本研究中，ESD 和傳統(tǒng)術(shù)式治療老年患者，在治愈性切除、完整性切除和術(shù)后復(fù)發(fā)方面未見(jiàn)明顯差異，但前者具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中輸血率低和術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，與上述報(bào)道[11-12]有一致性。

此外，基于SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)，本研究進(jìn)一步分析了影響老年T1期原發(fā)性GC 患者預(yù)后的影響因素。單因素、多因素COX 回歸分析顯示，營(yíng)養(yǎng)差、中低分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中輸血和術(shù)后復(fù)發(fā)均為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主要原因在于：所有腫瘤中，GC 對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響最為顯著，可能原因?yàn)镚C 本身可誘發(fā)厭食，并因機(jī)械性因素會(huì)引起攝食困難，而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差時(shí)往往可能使免疫力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致并發(fā)癥增加，影響術(shù)后恢復(fù)，不利于改善預(yù)后。宋國(guó)棟等[13]報(bào)道證實(shí)，預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與TNM 分期均是老年GC 患者術(shù)后的獨(dú)立預(yù)后因素（P= 0.016 和0.018）。同時(shí)，劉鵬弟等[14]研究也證實(shí)，腫瘤分化等級(jí)、AJCC 分期直接影響GC 患者生存預(yù)后（均P＜ 0.05），但未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究有所出入，可能與樣本量差異或患者個(gè)體差異有關(guān)。術(shù)中輸血能有效補(bǔ)充血容量、促進(jìn)循環(huán)改善和提高自身攜氧能力等，尤其對(duì)于老年貧血患者是必要的手段，但也可能影響患者預(yù)后。龔麗等[15]多因素分析證實(shí)，影響GC 根治術(shù)患者生存率的因素之一即為術(shù)中輸血，其原因考慮為非特異性的免疫抑制，尤其是提高抑制性T 細(xì)胞活性及弱化NK 細(xì)胞活性等。此外，也有研究持不同觀點(diǎn)。本研究顯示，年齡等與患者預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，而陳慶法等[16]報(bào)道認(rèn)為，年齡因素對(duì)ESD 患者預(yù)后的影響不可忽視；CUI 等[17]認(rèn)為，術(shù)中輸血并不影響患者生存率；周樂(lè)亮等[18]報(bào)道還指出，體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、吻合方式等亦為影響患者術(shù)后生存的獨(dú)立預(yù)后因素，造成結(jié)論差異的原因可能與入選患者的樣本量、個(gè)體差異和限制因素（如本研究?jī)H分析老年患者）等有關(guān)。本研究屬于回顧性研究，且病例資料基于SEER 數(shù)據(jù)率產(chǎn)生，故相關(guān)結(jié)論仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于老年GC 患者而言，ESD 與傳統(tǒng)術(shù)式治療的臨床效果相當(dāng)，且治療方式不影響遠(yuǎn)期預(yù)后，考慮到手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程及安全性，ESD 值得優(yōu)先考慮。營(yíng)養(yǎng)差、中低分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中輸血和術(shù)后復(fù)發(fā)均可影響術(shù)后生存率，對(duì)此類患者應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，并配合積極干預(yù)措施，如術(shù)前完善全身評(píng)估、充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、術(shù)中嚴(yán)格掌握輸血指征和合理輸血等。