曹萌萌

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科一病區(qū)，河南 平頂山 467000)

Graves眼病為器官特異性自身免疫疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)視、突眼、眶周水腫等，損害患者視力。臨床常采用免疫抑制劑治療Graves眼病。甲基強(qiáng)的松龍可抑制免疫系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，改善視力。锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽可調(diào)節(jié)免疫功能，具有消炎、鎮(zhèn)痛等作用。本研究探討锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療Graves眼病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年11月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的74例Graves眼病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《眼科學(xué)》中有關(guān)Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全；(2)球后占位病變；(3)對(duì)研究所用藥物過敏。本研究經(jīng)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者簽署知情同意書。按照治療方法將患者分為強(qiáng)的松組和聯(lián)合組，每組37例。強(qiáng)的松組男11例，女26例，年齡23～62歲，平均(42.63±7.05)歲，病程3個(gè)月～2 a，平均(1.14±0.46)a。聯(lián)合組男10例，女27例，年齡24～61歲，平均(42.75±7.36)歲，病程2個(gè)月～2 a，平均(1.05±0.48)a。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1強(qiáng)的松組 患者接受甲基強(qiáng)的松龍治療：采用甲基強(qiáng)的松龍(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61023180)沖擊治療，即甲基強(qiáng)的松龍每次500 mg，隔日靜脈滴注，連續(xù)3次，間隔1周后進(jìn)行下個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.2聯(lián)合組 患者接受锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療：锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽(成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000218)靜脈注射，將A劑5 mL注入B劑瓶中，搖勻，溶解，室溫靜置5 min，每日1次，20 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程；甲基強(qiáng)的松龍用法用量同對(duì)照組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，具體如下。顯效為眼脹、灼痛、畏光流淚等癥狀消失，球結(jié)膜充血、眶周水腫基本消退，眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼球突出度降低≥3 mm；好轉(zhuǎn)為眼脹、灼痛、畏光流淚等癥狀明顯緩解，眶周水腫、眼部充血有所減輕，眼球突出度降低；無效為眼脹等癥狀無明顯改變，突眼度未降低?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)治療前后眼球突出度、眼內(nèi)直肌厚度、眼下直肌厚度。(3)不良反應(yīng)(皮疹、水腫、頭痛、嘔吐)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效強(qiáng)的松組顯效18例，好轉(zhuǎn)9例，無效10例。聯(lián)合組顯效22例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例。聯(lián)合組治療總有效率[91.89%(34/37)]高于強(qiáng)的松組[72.97%(27/37)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.573，P=0.033<0.05)。

2.2 眼球突出度、眼內(nèi)直肌厚度、眼下直肌厚度聯(lián)合組治療前眼球突出度、眼內(nèi)直肌厚度、眼下直肌厚度分別與強(qiáng)的松組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組眼球突出度、眼內(nèi)直肌厚度和眼下直肌厚度均小于治療前，聯(lián)合組眼球突出度、眼內(nèi)直肌厚度和眼下直肌厚度均小于強(qiáng)的松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后眼球突出度、眼內(nèi)直肌厚度、眼下直肌厚度比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與強(qiáng)的松組治療后比較，bP<0.05。

2.3 不良反應(yīng)聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率與強(qiáng)的松組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

注：與強(qiáng)的松組比較，aχ2=0.140，P=0.708。

3 討論

Graves眼病具體發(fā)病機(jī)制暫不明確，可能與T細(xì)胞刺激眼肌周圍的含促甲狀腺激素受體的成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增生后分泌糖胺聚糖并引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究表明，患者淚液的蛋白質(zhì)組學(xué)結(jié)果證實(shí)Graves眼病炎性蛋白質(zhì)水平上調(diào)與保護(hù)性蛋白質(zhì)水平的下調(diào)相關(guān)，反映了淚腺的自身免疫和炎癥誘導(dǎo)的功能障礙；Graves眼病受累眼外肌中包含大量巨噬細(xì)胞、HLA-DR陽性細(xì)胞和少量T細(xì)胞，缺少B細(xì)胞，其中巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞明顯增多[3-4]。這是采用糖皮質(zhì)激素治療Graves眼病的理論基礎(chǔ)。

我國(guó)Graves眼病發(fā)病率有所升高，占眼眶疾病的20%，是導(dǎo)致視力下降的重要原因[5]。需尋找治療Graves眼病的有效方法。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后眼球突出度、眼內(nèi)直肌厚度和眼下直肌厚度均小于強(qiáng)的松組。這表明采用锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療Graves眼病可降低患者眼球突出度。甲基強(qiáng)的松龍為免疫抑制劑，可與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件結(jié)合以調(diào)控細(xì)胞因子表達(dá)，并能與核因子fcB結(jié)合，抑制其功能，從而阻礙炎癥細(xì)胞聚集，抑制抗體生成，降低補(bǔ)體水平，發(fā)揮強(qiáng)效抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)的作用。甲基強(qiáng)的松龍可通過生化方式作用于炎癥細(xì)胞的細(xì)胞膜促使其凋亡，尤其是CD4+淋巴細(xì)胞凋亡僅發(fā)生在糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)[6]。锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽可通過得失電子清除自由基，維持超氧化物歧化酶的活性，減少病理化合物生成，減輕組織損傷。锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽還能抑制前列腺素的生成和釋放，阻礙白細(xì)胞聚集，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)。研究顯示，99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療Graves眼病可改善突眼度，不良反應(yīng)少[7]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于強(qiáng)的松組且兩組不良反應(yīng)均較少。這表明采用锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療Graves眼病能增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，采用锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療Graves眼病的效果顯著，有助于降低患者的眼球突出度。