朱澤雪

(河南圣德醫(yī)院 內(nèi)窺鏡中心，河南 信陽 464000)

潰瘍性上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGH)的發(fā)病率約占上消化道出血的50.0%，具有起病急驟、病程進展快等特點，其病死率高達8.0%[1]。目前臨床醫(yī)生主要采用藥物治療潰瘍性UGH，但對部分患者的止血效果不理想。近年來，胃鏡下止血因止血速度快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢被應(yīng)用于UGH的治療中?；诖耍狙芯糠治鰞?nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射對潰瘍性UGH患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2018年12月河南圣德醫(yī)院收治的95例潰瘍性UGH患者，按治療方案分為常規(guī)組(47例)和聯(lián)合組(48例)。常規(guī)組：女18例，男29例；年齡28～44歲，平均(35.72±2.78)歲；Forrest分級為Ⅰa級3例，Ⅰb級14例，Ⅱa級16例，Ⅱb級14例。聯(lián)合組：女17例，男31例；年齡27～45歲，平均(36.03±3.12)歲；Forrest分級為Ⅰa級4例，Ⅰb級15例，Ⅱa級18例，Ⅱb級11例。兩組性別、年齡、Forrest分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)無痛胃鏡檢查確診為潰瘍性UGH；(2)伴有嘔血、柏油樣便等臨床表現(xiàn)。排除標準：(1)食管、胃底靜脈叢曲張性出血；(2)肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；(3)既往有奧美拉唑、奧曲肽等藥物過敏史；(4)凝血機制紊亂或活動性出血；(5)認知功能障礙或精神行為異常。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)組 靜脈滴注奧美拉唑(海南倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093289)40 mg+100 mL生理鹽水，每日2次；靜脈滴注奧曲肽(長春金賽藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20051860)500 mg+500 mL生理鹽水，每日2次；口服200 mL去甲腎上腺素冷生理鹽水(8.0%)，每小時1次。

1.3.2聯(lián)合組 在上述治療的基礎(chǔ)上，對聯(lián)合組患者實施內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射治療，具體操作如下。于胃鏡(型號H260，購自日本Olympus公司)下使用去甲腎上腺素鹽水(8.0%)沖洗出血部位，明確潰瘍部位，根據(jù)出血病灶選取注射點(4～5個)，并于潰瘍周圍黏膜下基底部使用注射針(型號MD8，購自日本Olympus公司)注射腎上腺素生理鹽水(1∶10 000)，每個注射點1～2 mL，直至病灶周圍黏膜隆起、發(fā)白，鏡下沖洗病灶表面未見活動性出血。應(yīng)用金屬鈦夾(型號X-610-135，購自日本Olympus公司)，沿胃鏡活檢通道置入鈦夾推送器，保證鈦夾與出血部位周圍組織呈垂直接觸，瞄準出血病灶周圍，收緊、離斷鈦夾，緊箍出血病灶及其周圍。對血管裸露者先夾閉處理血管兩側(cè)。結(jié)合潰瘍長度、大小及血管暴露程度決定鈦夾數(shù)量。術(shù)后1 d禁食。術(shù)后2 d胃鏡探查再出血及鈦夾脫落情況。

1.4 觀察指標(1)止血效果。治療24 h內(nèi)止血成功為顯著改善；治療24～48 h內(nèi)止血成功為緩解；治療48 h后仍流出鮮紅色液體為無效。將顯著改善、緩解計入止血有效率。(2)治療前后血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、生長激素(growth hormone，GH)、抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水平?？崭谷? mL靜脈血，離心12 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r·min-1，分離取血清，采用放射免疫法檢測血清Cor、GH、ADH水平。試劑盒購自上海信裕生物技術(shù)有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 止血有效率常規(guī)組顯著改善29例，緩解10例，無效8例；聯(lián)合組顯著改善36例，緩解11例，無效1例。聯(lián)合組止血有效率[97.92%(47/48)]高于常規(guī)組[82.98%(39/47)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.560，P=0.033<0.05)。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)治療前，聯(lián)合組血清Cor、GH、ADH水平分別與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血清Cor、GH和ADH水平均低于治療前，聯(lián)合組血清Cor、GH和ADH水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組治療后比較，bP<0.05；Cor—皮質(zhì)醇；GH—生長激素；ADH—抗利尿激素。

3 討論

潰瘍性UGH的發(fā)生與胃酸分泌過多有關(guān)，若治療不及時或處理不當(dāng)，可造成失血過多，引發(fā)昏厥或休克，危及患者生命。既往臨床治療潰瘍性UGH多采用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等止血類藥物，能有效抑制胃酸分泌，降低胃內(nèi)酸度，減輕胃酸對潰瘍面的腐蝕作用，進而保護胃黏膜，促進血小板聚集。但數(shù)據(jù)顯示，5.0%～10.0%的嚴重潰瘍性UGH患者僅通過藥物治療難以達到臨床預(yù)期效果，易延誤最佳治療時機[2]。

內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射通過注射腎上腺素，不僅可壓迫局部小動脈、小靜脈，達到止血的目的，還能聚集血小板，生成微血栓，發(fā)揮良好的止血效果。利用特制金屬鈦夾機械壓迫縫合出血血管及周圍組織，能阻斷血流，提高止血效果，降低局部組織變性壞死發(fā)生率。資料顯示，應(yīng)用金屬鈦夾治療靜脈曲張性UGH患者，即時止血率高達93.2%[3]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組止血有效率高于常規(guī)組。這提示將內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射應(yīng)用于潰瘍性UGH患者，能提高止血有效率。

潰瘍性UGH多伴有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，而持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)是造成止血困難、二次出血的主要原因[4]。潰瘍性UGH發(fā)生時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，會誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，增強交感神經(jīng)興奮性，提高GH、ADH等水平，進一步加重出血，最終形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組血清Cor、GH、ADH水平低于常規(guī)組。采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射治療潰瘍性UGH患者，能有效減輕應(yīng)激反應(yīng)。借助胃鏡能提高視野清晰度，進而提高鈦夾夾閉位置的精準度，避免損傷其他重要部位，從而降低二次出血風(fēng)險。

綜上可知，采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射治療潰瘍性UGH患者，能提高止血有效率，減輕應(yīng)激反應(yīng)。