周東方

(上蔡協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463800)

重型顱腦損傷通常是由車(chē)禍、硬物擊打、高空墜落等引發(fā)的疾病。因創(chuàng)傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓顯著升高，繼發(fā)腦中線移位、腦室變性、腦疝等[1]。治療該病的有效方法為及時(shí)清除受損腦組織與顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓[2]。去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低顱內(nèi)壓，但在疾病預(yù)后和控制外傷引發(fā)的腦梗死、腦水腫等嚴(yán)重繼發(fā)性腦損傷方面的效果欠佳[3]?；诖?，本研究探討腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年7月上蔡協(xié)和醫(yī)院收治的132例重型顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT確診為重型顱腦損傷；(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大的極重型顱腦損傷或顱腦貫通傷者；(2)血液疾病者；(3)存在傷后心臟停搏史。按治療方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組66例。對(duì)照組：男37例，女29例；年齡22～65歲，平均(38.52±5.75)歲；車(chē)禍36例，高空墜落18例，硬物擊打5例，其他7例。觀察組：男35例，女31例；年齡20～70歲，平均(38.97±5.51)歲；車(chē)禍37例，高空墜落16例，硬物擊打8例，其他5例。兩組性別、年齡、受傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 患者接受標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療：全身麻醉后，根據(jù)頭顱CT結(jié)果進(jìn)行大骨瓣開(kāi)顱，將血腫側(cè)額、顳、頂部進(jìn)行去骨瓣減壓后，徹底清除顱內(nèi)血腫與碎裂腦組織，不放置引流管，然后關(guān)閉顱腔并縫合。術(shù)后給予患者吸氧、脫水等對(duì)癥治療。

1.2.2觀察組 患者在標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上接受腦脊液循環(huán)重建治療，具體如下。從患者額外側(cè)進(jìn)入，顯露出其前顱底，打開(kāi)視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池。當(dāng)硬膜張力較大，出現(xiàn)急性腦組織物膨出時(shí)，清除部分硬膜下血腫，隨后抬起額葉腦組織，剪開(kāi)其視神經(jīng)處蛛網(wǎng)膜，使腦脊液流出。待顱內(nèi)壓明顯下降時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大硬膜打開(kāi)范圍，對(duì)鞍上各腦池進(jìn)行減壓處理。放置引流管，使其高于側(cè)腦室10～15 cm，關(guān)閉顱腔。術(shù)后查看引流液的顏色與量，引流3～4 d，將引流袋抬高或夾閉24 h后腦脊液循環(huán)正常則拔管。術(shù)后給予患者吸氧、脫水等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后指標(biāo)，包括手術(shù)減壓完成時(shí)間(從切皮至放置人工硬膜時(shí)間)、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、7 d內(nèi)顱內(nèi)壓超過(guò)20 mm Hg的累計(jì)時(shí)間。(2)治療后6個(gè)月的死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標(biāo)與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)減壓完成時(shí)間較長(zhǎng)，重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間和7 d內(nèi)顱內(nèi)壓超過(guò)20 mm Hg的累計(jì)時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

2.2 預(yù)后治療后6個(gè)月，觀察組死亡率[1.52%(1/66)]低于對(duì)照組[10.61%(7/66)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.327，P=0.029<0.05)。

3 討論

顱腦損傷的致殘率與死亡率均較高。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、迅速等優(yōu)勢(shì)，有助于控制顱內(nèi)壓[4]。但該手術(shù)無(wú)法減輕局部腦組織受壓及腦水腫，對(duì)預(yù)后的干預(yù)效果較差。

徐鵬等[5]研究表明，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦脊液循環(huán)重建共同治療重型顱腦損傷患者的效果顯著。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)減壓完成時(shí)間較長(zhǎng)，重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間和7 d內(nèi)顱內(nèi)壓超過(guò)20 mm Hg的累計(jì)時(shí)間較短，治療后6個(gè)月觀察組死亡率較低。這表明采用腦脊液循環(huán)重建與去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合治療重型顱腦損傷患者，利于降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。不同于經(jīng)典的腦脊液循環(huán)理論，有關(guān)腦脊液循環(huán)的新理論顯示腦細(xì)胞外液吸收情況與腦脊液循環(huán)的關(guān)系密切，超過(guò)50%的腦脊液經(jīng)腦實(shí)質(zhì)吸收。循環(huán)重建中打開(kāi)基底池，因基底池壓力與大氣壓相近導(dǎo)致該處流體壓力降低，血管周間隙不再通過(guò)腦脊液，加上部分腦脊液與細(xì)胞外液可通過(guò)新腦脊液循環(huán)系統(tǒng)回到基底池，進(jìn)一步改善腦局部受壓和腦水腫，從而控制顱內(nèi)壓[6]。經(jīng)額外側(cè)入路打開(kāi)鞍上各腦池具有對(duì)腦組織損傷小、操作時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，采用腦脊液循環(huán)重建與去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合救治重型顱腦損傷患者，有助于改善顱內(nèi)壓和預(yù)后。