呂金菊

(民權(quán)縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476800)

上尿路結(jié)石為常見(jiàn)的泌尿外科疾病，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)為治療上尿路結(jié)石的常用方法，具有操作靈活、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]。硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉為mPCNL的常用麻醉方式。單純硬膜外麻醉存在肌肉松弛不完善、麻醉起效慢等缺點(diǎn)，而腰硬聯(lián)合麻醉將腰麻和硬膜外麻醉相結(jié)合，具有起效快、肌肉松弛滿意等特點(diǎn)，在中下腹手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛[2]。本研究探討腰硬聯(lián)合麻醉在上尿路結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年4月民權(quán)縣中醫(yī)院收治的60例上尿路結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)尿路平片、B超檢查確診為上尿路結(jié)石；(2)行mPCNL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺、肝、腎功能異常；(2)腎功能不全；(3)未控制的尿路感染、高血壓。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)。根據(jù)術(shù)中麻醉方案將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組：女13例，男17例；年齡24～68歲，平均(44.37±8.42)歲；輸尿管上段結(jié)石9例，腎結(jié)石21例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)者16例，Ⅱ級(jí)14例。觀察組：女12例，男18例；年齡23～69歲，平均(45.12±8.84)歲；輸尿管上段結(jié)石10例，腎結(jié)石20例；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)者17例，Ⅱ級(jí)13例。兩組性別、年齡、結(jié)石部位、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 麻醉方法待兩組患者入手術(shù)室后均開(kāi)放其外周靜脈，監(jiān)測(cè)血氧飽和度(saturation pressure oxygen，SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)等。給予對(duì)照組硬膜外麻醉處理：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，于L2～L3椎間隙穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，回抽無(wú)腦脊液及出血后，注入20 g·L-1利多卡因4 mL，5 min后無(wú)腰麻征象后注入8 g·L-1羅哌卡因10～15 mL，使阻滯平面達(dá)T6水平。給予觀察組患者腰硬聯(lián)合麻醉處理：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，于L2～L3椎間隙穿刺(18G穿刺針)，后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺(25G穿刺針)，取出針芯，待腦脊液流出時(shí)30～50 s內(nèi)注入5 g·L-1羅哌卡因2.5 mL，經(jīng)硬膜外向頭側(cè)置管3～4 cm，注入20 g·L-1利多卡因4 mL，控制麻醉平面達(dá)T6。

1.3 觀察指標(biāo)(1)麻醉效果：肌肉松弛滿意，無(wú)牽拉，無(wú)需輔助藥物為優(yōu)；輕微牽拉痛，需鎮(zhèn)痛藥物為可；肌肉松弛差，有明顯疼痛為差。(2)麻醉前和麻醉后10、30、60 min收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)、SpO2。(3)麻醉顯效時(shí)間、阻滯達(dá)T6時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果兩組麻醉效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

2.2 SBP、DBP、SpO2麻醉前和麻醉后10、30、60 min，觀察組SBP、DBP、SpO2分別與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉前后SBP、DBP、SpO2比較

注：與對(duì)照組同個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，aP>0.05；SBP—收縮壓；DBP—舒張壓；SpO2—血氧飽和度。

2.3 麻醉顯效時(shí)間、阻滯達(dá)T6時(shí)間觀察組麻醉顯效時(shí)間和阻滯達(dá)T6時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉顯效時(shí)間、阻滯達(dá)T6時(shí)間比較

3 討論

隨著器械、技術(shù)的發(fā)展，mPCNL已成為較為理想的治療上尿路結(jié)石的手段，但術(shù)中麻醉方式和藥物的選擇對(duì)手術(shù)效果也存在一定影響。硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉為mPCNL常用的麻醉方式。單純硬膜外麻醉存在起效慢、阻滯不全等缺點(diǎn)，且麻醉區(qū)域可能呈偏側(cè)、斑片樣麻醉，導(dǎo)致肌肉松弛效果不理想，需要較大的劑量才可達(dá)到理想的阻滯平面，或需輔助藥物(鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜)以滿足手術(shù)的需要[3]。腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)、肌肉松弛滿意等特點(diǎn)，首先通過(guò)小劑量腰麻藥取得快速、有效的麻醉平面，隨后進(jìn)行硬膜外腔給藥，對(duì)麻醉平面及深度進(jìn)行控制，防止阻滯不足，具有理想的肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果[4-5]。本研究中兩組患者麻醉效果無(wú)顯著差異，觀察組患者麻醉顯效時(shí)間和阻滯達(dá)T6時(shí)間均短于對(duì)照組。這提示兩種麻醉方式均可滿足手術(shù)需求，但腰硬聯(lián)合麻醉可縮短麻醉顯效時(shí)間和阻滯達(dá)T6時(shí)間。其原因在于腰硬聯(lián)合麻醉注入重比重腰麻藥后，藥物直接作用于神經(jīng)根、背髓，起效迅速，且阻滯平面較低時(shí)可及時(shí)從硬膜外給藥，使阻滯平面達(dá)T6水平，而硬膜外麻醉從硬膜外腔給藥，藥物滲透及擴(kuò)散緩慢。本研究中麻醉前及麻醉后10、30、60 min兩組患者SBP、DBP、SpO2無(wú)顯著差異，提示將腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于上尿路結(jié)石術(shù)中，患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其原因可能與腰麻藥物用量少及腰麻對(duì)交感神經(jīng)阻滯作用輕等有關(guān)。

綜上可知，將腰硬聯(lián)合麻醉用于上尿路結(jié)石術(shù)中，有助于縮短麻醉顯效時(shí)間和阻滯達(dá)T6時(shí)間。