劉雪

(商丘市第一人民醫(yī)院 急癥重癥監(jiān)護(hù)室，河南 商丘 476100)

重度有機(jī)磷中毒是臨床常見(jiàn)的急重癥，病情變化快，病死率高，其并發(fā)癥為主要的死亡原因。因此，早期搶救是關(guān)鍵，但后期的治療及護(hù)理是保證患者健康、促進(jìn)恢復(fù)不可缺少的環(huán)節(jié)。集束化護(hù)理是通過(guò)收集具有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理方法，處理臨床較重的疾病，從而促進(jìn)疾病康復(fù)[1]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討集束化護(hù)理對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者并發(fā)癥、生活質(zhì)量及負(fù)面情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年6月至2018年6月商丘市第一人民醫(yī)院收治的100例重度有機(jī)磷中毒患者的病例資料，按照護(hù)理方式分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組：男23例，女27例；年齡24～70歲，平均(46.01±2.38)歲；小學(xué)19例，中學(xué)18例，大專及以上13例；中毒到就診間隔時(shí)間27～70 min，平均(48.03±6.40)min；中毒藥物為敵敵畏17例，甲胺磷11例，敵百蟲(chóng)12例，樂(lè)果10例。觀察組：男24例，女26例；年齡23～68歲，平均(45.50±2.36)歲；小學(xué)18例，中學(xué)17例，大專及以上15例；中毒到就診間隔時(shí)間30～68 min，平均(47.50±6.38)min；中毒藥物為敵敵畏16例，甲胺磷10例，敵百蟲(chóng)13例，樂(lè)果11例。兩組患者性別、年齡、文化程度、中毒到就診間隔時(shí)間及中毒藥物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)，具有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔縮小及視力模糊等臨床癥狀，且血膽堿酯酶活力均<30%，符合《內(nèi)科學(xué)》[2]中急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有體液、血液傳染疾??；(2)重要器官功能障礙。

1.3 護(hù)理方法對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理：及時(shí)清理毒物，進(jìn)行健康宣教，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受集束化護(hù)理，具體措施如下。(1)毒物清除護(hù)理：患者雖經(jīng)急診科洗胃處理，但消化道內(nèi)仍有毒物殘留，遵醫(yī)囑給予持續(xù)沖洗，至沖洗液無(wú)異味，同時(shí)給予患者甘露醇清潔灌腸，直至順利排便；藥用炭片進(jìn)行鼻飼，以吸附毒物；嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，密切觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，并評(píng)估膽堿酯酶活力，及時(shí)調(diào)整藥物劑量；血液灌流過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況、血糖、電解質(zhì)、出血及凝血時(shí)間，確保順利進(jìn)行。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：每日進(jìn)行3～4次口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，及時(shí)擦干汗液、更換衣物；對(duì)于躁動(dòng)不安者取得家屬同意后，采用約束帶約束，避免意外拔管的發(fā)生。(3)密切觀察患者病情變化，重點(diǎn)觀察患者神志、瞳孔、肺部濕啰音及尿量等，避免并發(fā)癥的發(fā)生，若患者出現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生采取搶救措施；科學(xué)進(jìn)食，中毒48 h后開(kāi)始進(jìn)食，以免加重病情。(4)患者清醒后情緒易不穩(wěn)定，護(hù)理人員密切觀察其情緒變化，根據(jù)患者個(gè)體情況采取合適的方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)面情緒，提高治療依從性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的心理護(hù)理，與家屬進(jìn)行有效溝通，取得家屬理解及配合，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)(1)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括反跳、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓及中間綜合征。(2)生活質(zhì)量：干預(yù)2個(gè)月后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(generic quality of life inventory 1274，GQOL 1274)[3]評(píng)估患者生活質(zhì)量，問(wèn)卷共78個(gè)條目，主要包括軀體功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系及行為能力4個(gè)維度，每個(gè)維度采用百分制，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。(3)負(fù)面情緒：分別于干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4]、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[5]評(píng)估患者焦慮、抑郁程度，SAS分界值為50分，SDS分界值為53分，分值越高表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.000，P=0.046。

2.2 生活質(zhì)量干預(yù)2個(gè)月后，觀察組GQOL 1274各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GQOL 1274評(píng)分比較分)

注：GQOL 1274—生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷。

2.3 負(fù)面情緒干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)2個(gè)月后，兩組SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組干預(yù)2個(gè)月后比較，bP<0.05；SAS—焦慮自評(píng)量表；SDS—抑郁自評(píng)量表。

3 討論

有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后與人體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的功能紊亂，引起呼吸功能障礙，且由副交感神經(jīng)造成的M樣作用使患者呼吸道分泌大量腺體，造成肺水腫發(fā)生，使機(jī)體嚴(yán)重缺氧，故患者可因缺氧和呼吸衰竭發(fā)生死亡。有機(jī)磷中毒發(fā)生時(shí)盡早清除毒物是挽救生命的關(guān)鍵，因其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，故對(duì)臨床護(hù)理提出了更高的要求。

集束化護(hù)理主要是通過(guò)有科學(xué)依據(jù)的治療和基礎(chǔ)措施來(lái)處理臨床疾病，從而幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)疾病康復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，干預(yù)2個(gè)月后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，干預(yù)2個(gè)月后兩組SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組。這表明對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者采用集束化護(hù)理能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。采用雙胃管進(jìn)行持續(xù)沖洗，沖洗過(guò)程中及時(shí)調(diào)整體位，根據(jù)患者具體情況選擇合適的頻率洗胃，洗胃應(yīng)洗至澄清、無(wú)色無(wú)味為止，盡早清除體內(nèi)殘留的毒性，遵醫(yī)囑應(yīng)用促毒物排出藥物并給予灌腸。在護(hù)理過(guò)程中保持與患者家屬有效的溝通，保持言語(yǔ)親和，患者清醒后給予其心理疏導(dǎo)，使患者能夠積極主動(dòng)配合治療。護(hù)理人員向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知；密切觀察患者生命體征及各種臨床指標(biāo)，以免并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生處理；密切觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，對(duì)于急性呼吸衰竭使用呼吸機(jī)輔助通氣患者，應(yīng)妥善固定，記錄呼吸機(jī)模式，觀察患者是否煩躁，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物；告知患者若過(guò)早進(jìn)食，體內(nèi)的毒物及肝臟代謝的產(chǎn)物未完全排泄，食物刺激膽囊收縮易隨著膽汁一起進(jìn)入腸道，導(dǎo)致再次吸收，加重病情，叮囑患者及家屬中毒24 h內(nèi)禁食，中毒48 h后可進(jìn)流食，隨后逐漸過(guò)渡至普食。

綜上所述，對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者采用集束化護(hù)理能夠緩解患者負(fù)面情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。