曹留聲

(新蔡縣人民醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463500)

跟骨骨折患者若得不到及時有效的治療，可能會發(fā)生局部腫脹、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響患者的日常生活能力。目前臨床治療跟骨骨折主要采取鋼板固定等手術(shù)方式，但不同手術(shù)方式的臨床療效不一。跟骨外側(cè)L形切口鎖定鋼板內(nèi)固定是臨床常用的手術(shù)方式，但患者術(shù)后常會發(fā)生切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，還需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加患者痛苦[1]。近年來，鎖定鋼板外置固定在臨床得到廣泛應(yīng)用，可避免二次手術(shù)?；诖?，本研究旨在探討跗骨竇斜切口復(fù)位并鎖定鋼板外置固定治療跟骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年1月至2019年6月新蔡縣人民醫(yī)院收治的87例跟骨骨折患者的臨床資料。按照手術(shù)方式分為對照組(43例)和觀察組(44例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線及CT檢查確診為跟骨骨折；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦功能障礙；(2)妊娠期或哺乳期女性。對照組：男23例，女20例；年齡22～65歲，平均(42.01±3.45)歲；Sanders分型為Ⅱ型7例，Ⅲ型26例，Ⅳ型10例。觀察組：男25例，女19例；年齡23～66歲，平均(42.07±3.51)歲；Sanders分型為Ⅱ型8例，Ⅲ型25例，Ⅳ型11例。兩組性別、年齡、Sanders分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 對患者進(jìn)行外側(cè)L形切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療，具體操作如下。腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者取臥位，于足跟外側(cè)做長約10 cm的切口，切開皮膚、皮下、深淺筋膜等，剝離骨膜，直至距下關(guān)節(jié)。于距骨內(nèi)置入3枚直徑為2 mm的克氏針，充分暴露跟骨。清除骨折端及周圍血凝塊，從跟骨后緣向下置入1枚克氏針，采用手法牽引復(fù)位關(guān)節(jié)面，撬撥塌陷關(guān)節(jié)面，從跟骨后緣下緣交叉置入臨時固定，然后在跟骨結(jié)節(jié)縱行置入1枚克氏針，在X線機(jī)透視下觀察跟骨結(jié)節(jié)角恢復(fù)情況。采用合適鎖定鋼板以及螺釘內(nèi)固定，通過生理鹽水進(jìn)行沖洗，留置引流管，逐層縫合。

1.2.2觀察組 對患者進(jìn)行跗骨竇斜切口復(fù)位并鎖定鋼板外置固定，具體操作如下。麻醉方式同對照組。于外踝尖下5 mm至第4～5跖骨基底部間做1個切口，依次切開皮膚組織，切開關(guān)節(jié)囊，使得后方跟距關(guān)節(jié)面以及前方跟骰關(guān)節(jié)面顯露出來。于跟骨后下緣放置1枚斯氏針，顯露關(guān)節(jié)腔，將塌陷關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，采用1枚克氏針將垂直骨塊臨床固定，恢復(fù)跟骨高度，對內(nèi)外側(cè)進(jìn)行擠壓，恢復(fù)跟骨寬度。臨時采用1枚2 mm的克氏針固定在跟骨下緣向距骨方向，檢查復(fù)位情況，滿意后沖洗切口，放置引流管并縫合切口。選取適當(dāng)鎖定鋼板置于跟骨外側(cè)皮膚，將工作套筒經(jīng)皮鉆孔，將數(shù)枚螺釘固定于前緣、正中及后緣。術(shù)后將臨時固定克氏針拔出，進(jìn)行包扎，用紗布于切口外側(cè)加壓包扎。術(shù)后根據(jù)情況給予患者抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)采用美國矯形外科足踝協(xié)會評分量表(AOFASA)[2]評估患者術(shù)前、術(shù)后6個月足踝功能恢復(fù)情況，共9個方面內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)與足踝功能成正比。(2)并發(fā)癥，包括骨折愈合不良、切口延遲愈合、切口壞死等。

2 結(jié)果

2.1 足踝功能兩組術(shù)前足踝功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，兩組足踝功能評分均高于術(shù)前，觀察組足踝功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后足踝功能比較分)

2.2 并發(fā)癥對照組出現(xiàn)切口延遲愈合3例，切口壞死2例，骨折愈合不良1例；觀察組出現(xiàn)2例切口延遲愈合。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[4.55%(2/44)]與對照組[13.95%(6/43)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.316，P=0.129>0.05)。

3 討論

目前臨床治療跟骨骨折的主要原則為復(fù)位后牢固固定骨折，盡早恢復(fù)患者的運動功能。因非手術(shù)治療無法完全固定嚴(yán)重的跟骨骨折，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，不利于后期恢復(fù)。因此，臨床常通過手術(shù)方式治療跟骨骨折。以往臨床常通過外側(cè)L形切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，雖然可在一定程度上恢復(fù)患者的運動功能，但容易造成術(shù)后切口感染、愈合延遲等，預(yù)后不理想[3]。

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被逐漸應(yīng)用于跟骨骨折的治療中，其對機(jī)體軟組織的損傷較小，可明顯降低切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表示，通過跗骨竇斜切口內(nèi)固定治療跟骨骨折，可有效恢復(fù)患者跟骨寬度以及高度等，其切口位于距下關(guān)節(jié)正上方，通過內(nèi)翻跟骨將暴露距下關(guān)節(jié)面，確保關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位[4]。跗骨竇斜切口較小，對軟組織損傷小，可避免切口并發(fā)癥的發(fā)生；通過鎖定鋼板外置固定可有效達(dá)到牢固固定的效果[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組足踝功能評分高于對照組。這表明采用跗骨竇斜切口復(fù)位并鎖定鋼板外置固定治療可改善跟骨骨折患者的足踝功能。分析其原因在于，通過鎖定鋼板外固定可避免掀起足外側(cè)皮瓣，有效避免對腓腸神經(jīng)的損傷。但在應(yīng)用過程中需考慮到進(jìn)行主骨塊早期復(fù)位及固定，消除骨塊對外側(cè)皮膚的壓力；需及時消除血腫，對切口進(jìn)行有效引流，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。在治療過程中必須矯正跟骨長度、高度及寬度等。

綜上所述，給予跟骨骨折患者跗骨竇斜切口復(fù)位并鎖定鋼板外置固定治療可有效恢復(fù)足踝功能。