張警方，紀(jì)妹，苑中甫，趙曌，李悅，許鵬琳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450052)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)患病率高，嚴(yán)重影響患者的日常生活及心理等[1-2]。治療POP的手術(shù)方式較多，其中經(jīng)腹骶骨固定術(shù)(abdominal sacrocolpopexy，ASC)是矯正陰道穹窿脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]，而腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)具有微創(chuàng)美觀、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，逐漸取代了ASC[5-6]。隨著新技術(shù)的發(fā)展，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)二維手術(shù)視野、器械靈活度低及術(shù)者長時間操作疲勞等不足，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有三維外科視野，有助于減少醫(yī)生手部震顫，增加了手術(shù)的精確度和精細(xì)度，在大多數(shù)婦科良性適應(yīng)證及子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤治療中的效果不亞于或優(yōu)于腹腔鏡方法[7-8]。國外機(jī)器人輔助骶骨陰道固定術(shù)(robotic-assisted sacrocolpopexy，RASC)起步較早也較成熟[9-11]。國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用較晚，對此方面尚缺乏系統(tǒng)的研究。本研究探討達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療POP的效果，明確達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期效益，發(fā)掘其潛在應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院98例POP(子宮及殘端脫垂)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有癥狀的盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)Ⅱ度以上患者；(2)POP術(shù)后殘端復(fù)發(fā)患者(有癥狀且POP-Q Ⅱ度及以上)；(3)初治的以中盆腔缺陷為主的POP-Q Ⅲ度以上者；(4)無明顯手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有生育要求者；(2)合并急性陰道炎者；(3)合并嚴(yán)重心肺功能障礙者；(4)凝血功能障礙者。根據(jù)治療方式分為機(jī)器人組和腹腔鏡組?；颊咝g(shù)前坐浴并使用雌激素涂抹外陰陰道1周。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡組患者接受傳統(tǒng)腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療，具體如下。分離右側(cè)宮骶韌帶至骶骨，尋找骶岬暴露骶前區(qū)域，分離膀胱陰道及直腸陰道間隙，切除子宮(無子宮者此處省略)，將Y型網(wǎng)片前端剪短縫合固定于陰道前后壁，上推陰道殘端至陰道前后壁恢復(fù)正常位置，向上牽拉網(wǎng)片至縫合位點(diǎn)，使用不可吸收縫線MB66將網(wǎng)片固定于骶1、骶2前縱韌帶上，使用可吸收縫合線關(guān)閉腹膜，將網(wǎng)片包埋于腹膜后。術(shù)后有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者接受低分子肝素預(yù)防抗血栓治療。給予患者抗生素預(yù)防感染，尿管保留48 h后拔除，禁同房及盆浴3個月。機(jī)器人組患者接受機(jī)器人輔助腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療，采用Intuitive Surgical公司第三代達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)，具體手術(shù)步驟同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)前：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、月經(jīng)生育史、POP-Q分期。(2)術(shù)中：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥(輸尿管、腸管損傷等)。(3)術(shù)后：術(shù)后留置尿管天數(shù)、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、POP-Q分期、術(shù)后并發(fā)癥(出血、感染、深靜脈血栓形成等短期并發(fā)癥，復(fù)發(fā)、網(wǎng)片暴露等遠(yuǎn)期并發(fā)癥)。

1.4 隨訪術(shù)后1、3、12個月門診及電話隨訪，包括婦科檢查、盆底障礙影響問卷(pelvic floor impact questionnaire-7，PFIQ-7)及盆腔器官脫垂尿失禁性功能問卷(pelvic organ prolapse urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)，以評估手術(shù)成功率(定義小于或等于Ⅰ期的殘端脫垂為成功)、盆底障礙癥狀恢復(fù)及主觀滿意率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況腹腔鏡組65例，機(jī)器人組33例。手術(shù)均順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹者。

2.2 術(shù)前情況機(jī)器人組年齡、BMI、產(chǎn)次、絕經(jīng)年齡、盆腹腔手術(shù)史、POP-Q分期分別與腹腔鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

注：BMI—體質(zhì)量指數(shù)；POP-Q—盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)；腹腔鏡組未絕經(jīng)14例。

2.3 術(shù)中及術(shù)后情況機(jī)器人組手術(shù)時間短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組術(shù)后留置尿管天數(shù)、腹腔引流量、肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥機(jī)器人組短期并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別與腹腔鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。機(jī)器人組下肢血栓形成2例，行下腔靜脈造影聯(lián)合濾器置入術(shù)及抗凝藥物應(yīng)用。給予機(jī)器人組1例椎間隙感染患者抗感染治療。機(jī)器人組遠(yuǎn)期并發(fā)1例網(wǎng)片暴露，術(shù)后婦科檢查見陰道頂端1 cm×1 cm網(wǎng)片暴露，麻醉下經(jīng)陰道網(wǎng)片修剪。腹腔鏡組2例尿潴留，留置尿管并間斷夾閉鍛煉膀胱功能。見表3。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 隨訪腹腔鏡組術(shù)后隨訪時間為11～45個月(中位隨訪時間26個月)，手術(shù)成功率為100.00%，主觀滿意率為98.46%(64/65)。機(jī)器人組術(shù)后隨訪時間為12～39個月(中位隨訪時間23個月)，手術(shù)成功率為100.00%，主觀滿意率為96.97%(32/33)。機(jī)器人組術(shù)前PFIQ-7評分、PISQ-12評分分別與腹腔鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。機(jī)器人組術(shù)后PFIQ-7評分、PISQ-12評分分別與腹腔鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后PFIQ-7評分均低于同組術(shù)前，兩組術(shù)后PISQ-12評分均高于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。兩組術(shù)前POP-Q評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后3個月POP-Q評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3個月，機(jī)器人組Aa、Ba、C、pb、Ap、Bp較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。機(jī)器人組術(shù)后3個月gh、Tvl分別與同組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3個月，腹腔鏡組Aa、Ba、C、Ap、Bp較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后3個月gh、pb、Tvl分別與同組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表4 兩組手術(shù)前后PFIQ-7、PISQ-12評分比較分)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；PFIQ-7—盆底障礙影響問卷；PISQ-12—盆腔器官脫垂尿失禁性功能問卷。

表5 兩組手術(shù)前后POP-Q評分比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；Aa—陰道前壁中線距處女膜緣3 cm處；Ba—陰道頂端或前穹隆到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)；C—宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端；gh—陰裂長度；Pb—會陰體長度；Tvl—陰道總長度；Ap—陰道后壁中線距處女膜緣3 cm處；Bp—陰道頂端或后穹隆到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)。

3 討論

多個meta分析證實(shí)了RASC的安全性及有效性[12-14]。Hudson等[15]分析RASC的綜合成功率為98.6%(95% CI：97.0%～100.0%)。本研究結(jié)果顯示，33例患者RASC手術(shù)成功率為100.0%，術(shù)后滿意率為97.0%，術(shù)后POP-Q分期、PFIQ-7、PISQ-12較術(shù)前改善，與LSC的效果相當(dāng)。Geller等[16]對RASC和ASC的長期臨床療效進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后44個月，接受兩種手術(shù)方式治療的兩組患者POP-Q各點(diǎn)解剖水平、PFIQ-7、PISQ-12及盆底功能PFDI-20無明顯差異。RASC可被作為ASC的替代治療方案，是治療POP的有效方式。

與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)勢包括以下幾點(diǎn)：(1)可轉(zhuǎn)腕器械狹窄空間操作更靈活、精細(xì)，保證游離陰道壁及直腸側(cè)間隙，減少誤損傷，為網(wǎng)片提供最大支撐，可轉(zhuǎn)腕持針器使網(wǎng)片縫合位點(diǎn)更精確；(2)骶骨岬血管解剖結(jié)構(gòu)變化大，三維手術(shù)視野使骶前區(qū)域及血管顯示更加清晰穩(wěn)定，減少出血；(3)術(shù)者自主控制鏡頭，避免與助手磨合，縮短手術(shù)時間；(4)學(xué)習(xí)曲線短，易熟練掌握，利于學(xué)習(xí)推廣；(5)符合人體工學(xué)，減少術(shù)者頸肩背部疲勞不適[17]，縮短手術(shù)時間。團(tuán)隊(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，團(tuán)隊(duì)成員能夠熟練進(jìn)行機(jī)器對接及機(jī)械臂儀器放置、切換，有利于縮短手術(shù)時間[18]。

RASC術(shù)后并發(fā)癥較少見。本研究中機(jī)器人組發(fā)生1例椎間隙感染。研究指出，椎間隙感染與網(wǎng)片直接延伸導(dǎo)致炎癥感染或移植排斥反應(yīng)有關(guān)[19-20]。Hudson等[15]研究顯示，網(wǎng)片暴露或侵蝕的綜合估計(jì)率為4.1%(95% CI：1.4%～6.9%)[16]。MAUDE數(shù)據(jù)庫報(bào)告網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥包括陰道網(wǎng)片暴露、疼痛、感染、出血、性交疼痛(性交困難)等[21]。網(wǎng)片收縮可導(dǎo)致陰道局部壓痛及術(shù)后性交疼痛或困難[22]。本研究中患者未發(fā)生術(shù)后疼痛，與術(shù)者網(wǎng)片修剪、縫合位點(diǎn)選擇與操作有關(guān)。對多數(shù)網(wǎng)片并發(fā)癥可以進(jìn)行保守治療。當(dāng)網(wǎng)片暴露時，可使用陰道抗生素或雌激素乳膏，也可在麻醉下切除暴露的網(wǎng)片。對性交困難者可通過陰道雌激素乳膏及盆底物理療法等治療[23]。

機(jī)器人系統(tǒng)購買成本及維護(hù)費(fèi)用較高[24]。鑒于本研究中機(jī)器人系統(tǒng)有助于縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血，從而可能節(jié)約醫(yī)療成本。本研究的局限性包括以下幾點(diǎn)：回顧性研究造成相關(guān)參數(shù)缺失或誤差；小樣本量限制了統(tǒng)計(jì)功效；相對短期的隨訪可能不足以評估復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥。

總之，采用RASC治療POP有助于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，具備可行性、精確性及較高滿意度。RASC可能會成為脫垂修復(fù)的最佳手術(shù)方式。