馬光，王國良，李敏，侯德和，肖東斌，薛永亮，滕偉

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 開封 475001)

隨著介入技術(shù)和含碘造影劑的廣泛應(yīng)用，造影劑腎病已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第三大原因[1]。造影劑腎病是指應(yīng)用造影劑后72 h內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷，血清肌酐的絕對(duì)值升高44.2 μmol·L-1或在基礎(chǔ)值上升高25%，還要排除其他原因?qū)е碌募毙阅I功能損傷[2-3]。造影劑腎病的發(fā)生不僅增加住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，還增加住院率及死亡率[4-5]。術(shù)前應(yīng)用藥物預(yù)處理來減少造影劑腎病的發(fā)生具有臨床意義。術(shù)前水化是預(yù)防造影劑腎病的有效方法之一。尼可地爾不僅有硝酸鹽側(cè)鏈產(chǎn)生硝酸酯類擴(kuò)血管作用，還有ATP敏感的K+通道開放作用。尼可地爾被廣泛用于心絞痛及慢血流或無復(fù)流的治療。尼可地爾通過作用于離子通道發(fā)揮藥物性預(yù)適應(yīng)作用，從而可以有效預(yù)防腎功能不全患者發(fā)生造影劑腎病[6]。本研究旨在探討對(duì)腎功能不全患者應(yīng)用尼可地爾聯(lián)合水化能否較單用水化更能降低造影劑腎病的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年10月至2019年7月行擇期冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的腎功能不全的冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：造影劑應(yīng)用前1個(gè)月內(nèi)腎功能穩(wěn)定，腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)為30～59 mL·min-1·1.73-1m-2(根據(jù)Cockcroft-Gault公式)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ST段抬高急性心肌梗死需要急診PCI患者；(2)充血性心力衰竭患者(LVEF<30%)或心源性休克患者；(3)對(duì)造影劑或尼可地爾過敏患者；(4)圍手術(shù)期應(yīng)用腎臟毒性藥物；(5)圍手術(shù)期應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉等具有腎臟保護(hù)的藥物；(6)不能配合完成研究以及未知情同意者。將入組患者按照治療方法分為尼可地爾聯(lián)合水化組(63例)和單純水化組(66例)。尼可地爾聯(lián)合水化組女25例，男38例；平均年齡(60.34±11.00)歲；造影劑的使用量為(117.27±30.68)mL。單純水化組女20例，男46例；平均年齡(59.12±11.60)歲；造影劑的使用量為(120.13±25.79)mL。兩組患者性別、年齡、造影劑的使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。該研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法納入患者均應(yīng)用非離子型造影劑碘克沙醇，術(shù)前2 h應(yīng)用生理鹽水按照1 mL·kg-1·h-1的速度進(jìn)行水化直至術(shù)后24 h。尼可地爾聯(lián)合水化組患者在介入操作前1 d應(yīng)用尼可地爾片，每日3次口服直至術(shù)后72 h。單純水化組僅單純使用水化。所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入操作，術(shù)前服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛)，穿刺時(shí)選用橈動(dòng)脈入路，動(dòng)脈鞘穿刺成功后應(yīng)用肝素抗凝(70～100 U·kg-1)，根據(jù)患者冠脈病變及支架置入情況決定是否應(yīng)用替羅非班。術(shù)前和術(shù)后48 h留取患者血樣標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)應(yīng)用全自動(dòng)生化儀測(cè)定所有入組患者的肌酐及胱抑素C水平。eGFR(Cockcroft-Gault公式)：(男性)eGFR(mL·min-1)=(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)/72×血肌酐(mg·dL-1)；(女性)eGFR(mL·min-1)=(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)/85×血肌酐(mg·dL-1)。造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用造影劑后48～72 h內(nèi)新發(fā)的腎功能障礙或原有腎功能障礙惡化，一般在使用造影劑后48～72 h內(nèi)血肌酐升高大于44.2 μmol·L-1(0.5 mg·dL-1)，或比基線升高25%以上，并且排除其他因素引起的急性腎功能損傷。

2 結(jié)果

2.1 造影劑腎病的發(fā)生率129例患者中共發(fā)生造影劑腎病21例，其中單純水化組15例，發(fā)生率為22.73%，尼可地爾聯(lián)合水化組6例，發(fā)生率為9.50%。尼可地爾聯(lián)合水化組造影劑腎病的發(fā)生率低于單純水化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.123，P=0.042)。

2.2 術(shù)前及術(shù)后肌酐、胱抑素C、eGFR的變化兩組術(shù)前肌酐、胱抑素C和eGFR水平的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。尼可地爾聯(lián)合水化組術(shù)后48 h肌酐及胱抑素C水平低于單純水化組，eGFR水平高于單純水化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較

注:與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與單純水化組術(shù)后48 h比較，bP<0.05；eGFR—腎小球?yàn)V過率。

3 討論

隨著造影劑在介入操作中的廣泛應(yīng)用，造影劑腎病的發(fā)病率顯著升高，成為醫(yī)源性急性腎損傷最重要的病因之一。造影劑腎病的病理生理機(jī)制還沒有完全清楚，主要機(jī)制為腎臟缺血的血流動(dòng)力學(xué)改變，氧自由基生成增加的氧化應(yīng)激損傷以及造影劑直接對(duì)腎小管損傷的細(xì)胞毒性[7-10]。尼可地爾兼有硝酸酯類作用和K+-ATP離子通道開放劑的作用，可以擴(kuò)張冠脈血管和改善微循環(huán)，被廣泛應(yīng)用于冠心病的治療。腎臟是富含血管的器官并與心臟的部分特點(diǎn)一致。尼可地爾可以減少腎血管的收縮，改善腎臟血流，也可以作用于線粒體的離子通道來減少氧化自由基的生成，從而對(duì)腎臟產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)[11]。尼可地爾通過改善腎臟血流和模擬缺血預(yù)處理來減少腎臟功能的損傷。

腎功能不全患者清除造影劑能力減弱，使造影劑對(duì)腎組織的毒性、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等效應(yīng)加重，導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)病率升高[12]。目前普遍認(rèn)為預(yù)防造影劑腎病的方法是減少造影劑的用量以及在圍手術(shù)期進(jìn)行水化[13]。本研究所有納入患者均進(jìn)行水化處理，尼可地爾聯(lián)合水化較單純水化不僅明顯降低腎功能不全患者術(shù)后造影劑腎病的發(fā)病率，還能抑制術(shù)后48 h的肌酐、胱抑素C的升高和腎小球?yàn)V過率的下降。胱抑素C是近年來發(fā)現(xiàn)的反映腎功能的一個(gè)較好的指標(biāo)[14]。胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質(zhì)中的一種，分子量較小，能從腎小球?yàn)V過并全部被近曲小管重吸收并降解，不被腎小管分泌，其濃度主要由GFR決定，不受肌肉活動(dòng)、性別、年齡、營養(yǎng)等因素影響[15]。

綜上所述，尼可地爾的應(yīng)用不僅可改善冠心病患者的臨床癥狀，還能減少介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率；造影劑腎病的發(fā)生可能與腎功能、造影劑的種類和劑量、慢性腎疾病等因素有關(guān)。值得說明的是，雖然本研究造影劑均為非離子型造影劑碘克沙醇，但是造影劑的用量及患者的合并癥有差異。因此，仍需要進(jìn)行多中心大樣本前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。