譚藝平，鄧秋紅，吳耀濱

（廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526114）

臂叢神經(jīng)阻滯屬于一項(xiàng)傳統(tǒng)的麻醉方式，用于上肢手術(shù)區(qū)域的麻醉。目前，進(jìn)行肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯通常采用解剖學(xué)進(jìn)行定位，或者是采用神經(jīng)刺激器輔助進(jìn)行定位。傳統(tǒng)的臂叢阻滯主要靠引出患肢異感再注射局麻藥，神經(jīng)刺激器的使用可以提高阻滯的準(zhǔn)確性，但以上兩種方式均屬于盲探性操作[1]，阻滯失敗，阻滯不全及神經(jīng)損傷的機(jī)率較高。臂叢神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)的定位以及局麻藥的均勻擴(kuò)散。肥胖患者體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多，且分布異常，骨性標(biāo)志不是很明顯，進(jìn)而增加了神經(jīng)阻滯技術(shù)的難度。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，超聲定位技術(shù)逐漸在肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯中得到應(yīng)用[2]。但是神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者鎖骨手術(shù)的應(yīng)用研究較少[3]。因此，本文以肥胖患者作為對(duì)象開(kāi)展研究，探討神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者鎖骨手術(shù)的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月～2019年7月期間我院收治的需要進(jìn)行鎖骨手術(shù)的肥胖患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡（21～58）歲，平均（31.31±5.21）歲；觀察組30例，男19例，女11例，年齡（22～55）歲，平均（28.20±6.74）歲。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織擬定的肥胖標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)≥30 kg/m2且＜40 kg/m2。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)患肢神經(jīng)損傷或感覺(jué)異常；（2）均符合鎖骨手術(shù)適應(yīng)癥且均簽署知情同意書(shū)；（3）意識(shí)清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)損傷、認(rèn)知功能障礙者；（2）凝血功能異?；蚋?、腎功能不全者；（3）局部麻醉藥過(guò)敏史或進(jìn)針部位破損、感染者。

1.3 方法

兩組患者均行鎖骨手術(shù)，手術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)?；颊呷胧中g(shù)室后，開(kāi)放靜脈通道，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖及心率等生命體征。所有患者穿刺前靜脈注射5～10 ug舒芬太尼鎮(zhèn)痛。對(duì)照組采用神經(jīng)刺激器定位下肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，手臂自然放置于身體的兩側(cè)，定位穿刺點(diǎn)肌間溝，即前中斜角肌和甲狀舌骨肌組成的三角間隙。連接神經(jīng)刺激器（B.Braun公司，德國(guó)），設(shè)置頻率為1 Hz，電流強(qiáng)度為1 mA，刺激時(shí)間為0.1 ms。常規(guī)消毒后，用22G、50 mm的神經(jīng)刺激針垂直穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖向下扇形尋找神經(jīng)，待引出三角肌顫搐，肩外展后逐漸調(diào)小電流至0.2～0.4 mA，此時(shí)仍可引起肌顫，回抽無(wú)血液及腦脊液后推注0.3%羅哌卡因（阿斯利康投資有限公司）5 ml，此時(shí)肌顫消失，再調(diào)大電流至1 mA仍引不出肌顫，即可緩慢推注完余下的25 ml羅哌卡因。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯。超聲儀為邁瑞M5便攜彩超，采用高頻線陣探頭，探頭頻率為5～10 MHz，使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。患者仰臥，頭偏向健側(cè)，連接好神經(jīng)刺激器，參數(shù)調(diào)節(jié)同對(duì)照組。常規(guī)皮膚消毒，超聲探頭用無(wú)菌手套包裹，垂直放置于患側(cè)頸部，待獲得滿意的臂從橫斷面超聲圖像后，在探頭外側(cè)1 cm處進(jìn)神經(jīng)刺激針，當(dāng)超聲圖像提示針尖接近神經(jīng)時(shí)，患肢可出現(xiàn)顫搐，調(diào)整針的位置以得到三角肌顫搐，肩部外展，并逐漸調(diào)小電流至0.2～0.4 mA，此時(shí)仍可引起肌顫，回抽無(wú)血無(wú)液后緩慢推注0.3%羅哌卡因，直至超聲圖像上顯示臂從神經(jīng)全部被液性暗區(qū)包繞時(shí)停止推注羅哌卡因，最大量可達(dá)30 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者的操作時(shí)間、麻醉劑量以及阻滯起效時(shí)間；（2）麻醉效果。對(duì)兩組患者的麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括優(yōu)秀、良好、差?；颊咴V疼痛難以忍受，或需要將臂叢麻醉改為全麻為差；術(shù)中患者感覺(jué)到輕微的疼痛，需要鎮(zhèn)痛藥物輔助為良好；患者全程無(wú)疼痛感為優(yōu)秀。（3）并發(fā)癥的情況。記錄兩組患者局麻藥毒性反應(yīng)、局部血腫、交感神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組所用的操作時(shí)間以及阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），麻醉劑量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

阻滯起效時(shí)間（min）觀察組 30 6.38±1.56 17.67±1.45 4.35±2.61對(duì)照組 30 15.65±2.35 29.87±0.12 14.86±4.34 t/ 6.325 7.504 6.485 P/ 0.033 0.026 0.021組別 n 操作時(shí)間（min）麻醉劑量（ml）

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

近10年來(lái)，肥胖已經(jīng)成為世界關(guān)注的熱門話題，在發(fā)展中國(guó)家，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生很大的變化，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖已經(jīng)成為世界性的健康問(wèn)題之一[4]。

傳統(tǒng)的肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯定位方式較多，包括解剖定位、體表易感定位等，對(duì)麻醉醫(yī)師的水平有著較高的要求，而肥胖更是增加了定位的難度。神經(jīng)刺激器雖然可以提高阻滯的成功率和安全性，但仍屬于盲探性操作。近年來(lái)，神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者鎖骨手術(shù)中得到應(yīng)用，且該方法更加全面、可靠，能讓局麻藥在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散至神經(jīng)干周圍，進(jìn)而縮短阻滯起效時(shí)間，獲得理想的麻醉效果[5]。超聲可以通過(guò)圖像對(duì)神經(jīng)進(jìn)行分辨，同時(shí)能夠明確周圍組織結(jié)構(gòu)以及穿刺針與目標(biāo)神經(jīng)的位置，降低了對(duì)神經(jīng)的損傷及血管的傷害。神經(jīng)刺激器能夠彌補(bǔ)超聲的不足，能夠幫助初學(xué)者快速識(shí)別神經(jīng)，進(jìn)行精準(zhǔn)定位。本研究中，觀察組所用的操作時(shí)間以及阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），麻醉劑量少于對(duì)照組（P＜0.05），麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯能夠縮短操作時(shí)間以及阻滯起效時(shí)間，麻醉效果好，并大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者鎖骨手術(shù)中應(yīng)用，麻醉效果較為顯著，能夠提高定位的準(zhǔn)確性，縮短麻醉操作時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高麻醉的成功率，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。