張紅偉 王丹 劉良進(jìn) 萬(wàn)躍 劉琨 王志濤

江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院1超聲影像科，3放射科，4神經(jīng)內(nèi)科（武漢430033）；2武漢市中心醫(yī)院體檢中心（武漢430000）

原始三叉動(dòng)脈、寰前節(jié)間動(dòng)脈、舌下動(dòng)脈、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈在成年前尚未退化則形成永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈吻合（persistent internal carotid-basilar anastomosis，PCVBA）［1］，與腦血管疾病發(fā)生密切相關(guān)［2］。既往多通過(guò)磁共振造影、CT 血管成像（CT angiography，CTA）篩查顱內(nèi)血管走形特點(diǎn)，但成像時(shí)間長(zhǎng)、檢查費(fèi)用高，或存在放射性，推廣受限［3］。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，已成為篩查顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的常用方法，對(duì)顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)變化有較高的診斷價(jià)值［4］。頸動(dòng)脈多普勒超聲（carotid doppler ultrasound，CDU）為無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)頸部血管血流動(dòng)力學(xué)變化的手段，能清晰顯示血管內(nèi)徑，指導(dǎo)動(dòng)脈狹窄判斷，對(duì)管壁厚度、鈣化、斑塊及血管內(nèi)血流情況顯示好。但對(duì)其與TCCS 聯(lián)合用于評(píng)估PCVBA 血流動(dòng)力學(xué)特征的報(bào)道鮮少見(jiàn)。本研究擬對(duì)PCVBA患者分別采用CDU、TCCS 檢查，觀(guān)察頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征，以期提高臨床對(duì)此類(lèi)血管變異的認(rèn)識(shí)，為PCVBA 診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)收集2013年1月至2019年5月經(jīng)CTA 證實(shí)為PCVBA 患者共10 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTA 證實(shí)為PCVBA，存在永存三叉動(dòng)脈、永存舌下動(dòng)脈或永存寰前節(jié)間動(dòng)脈；入院2 周內(nèi)完成CDU、TCCS 檢查；影像學(xué)及臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)資料不全；枕窗、顳窗透聲性不滿(mǎn)意；妊娠、哺乳期女性或兒童。其中男7 例，女3 例，年齡38～76 歲，平均（59.5 ± 10.7）歲；其中永存三叉動(dòng)脈6 例，永存舌下動(dòng)脈3 例，永存寰前節(jié)間動(dòng)脈1 例。1.2 方法（1）CTA 檢查。入院行頭頸部CTA 檢查，荷蘭Philips 公司Brilliance 16 層螺旋CT 掃描儀，仰臥，肘前正中靜脈高壓注入對(duì)比劑碘普羅胺（370 mgI/mL），延遲掃描，閾值110 Hu，固定頭頸部，完成橫軸面掃描，自下頜骨下緣掃描至顱頂部，經(jīng)頸聯(lián)合CTA 自主動(dòng)脈弓掃描至顱頂，管電壓120 kV，電流200 mAs，螺距1.188，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，層厚0.8 mm，層間距0.6 mm，矩陣512 × 512，圖像傳輸至Phlips Extended BrillianceTM后處理工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)、最大密度投影，以椎動(dòng)脈內(nèi)徑低于2.0 mm 視為椎動(dòng)脈發(fā)育不良，以顯影不連續(xù)定義為缺如。（2）CDU 及TCCS 檢查。荷蘭Philips 公司IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，低頻凸陣探頭（2.0 ～3.5 MHz）及高頻線(xiàn)陣探頭（9.0 ～12.0 MHz），觀(guān)察頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈情況，確認(rèn)是否存在異常分支，測(cè)定雙側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙內(nèi)徑、收縮期流速峰值（peak systolic velocity，PSV）及血管阻力指數(shù)（resitance index，RI），椎動(dòng)脈內(nèi)徑低于2.0 mm 視為椎動(dòng)脈發(fā)育不良。TCCS 檢查采用IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，純凈波探頭，頻率2.0 ～3.5 MHz，測(cè)定雙側(cè)顱內(nèi)段椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈PSV、RI，觀(guān)察異常血流分支分布，壓迫頸總動(dòng)脈確定血供來(lái)源。1.3 圖像分析選擇2 名高資歷影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行雙盲閱片，觀(guān)察永存頸內(nèi)動(dòng)脈-椎基底動(dòng)脈吻合血管特點(diǎn)，兩人意見(jiàn)不相同時(shí)協(xié)商后取相同意見(jiàn)。永存動(dòng)脈診斷及分型均參照文獻(xiàn)［5］。

2 結(jié)果

2.1 病變分布及部位10 例患者中存在永存三叉動(dòng)脈6 例（左側(cè)3 例，右側(cè)3 例），存在永存舌下動(dòng)脈3 例（左側(cè)1 例，右側(cè)2 例），存在永存寰前節(jié)間動(dòng)脈1 例（右側(cè)）。

2.2 CTA 檢查永存動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱外段、顱內(nèi)段同側(cè)、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈情況6 例永存三叉動(dòng)脈發(fā)于單側(cè)，2 例存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄，4 例中1 例存在后循環(huán)缺血性梗死灶，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈缺如；CTA 檢查5 例均伴基底動(dòng)脈近段發(fā)育不良，雙側(cè)椎動(dòng)脈正常顯影，1 例同側(cè)椎動(dòng)脈正常，但對(duì)側(cè)主動(dòng)脈缺如。分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例。3 例永存舌下動(dòng)脈CT 掃描發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄程度50%～70%，伴潰瘍性斑塊，合并后循環(huán)缺血性梗死灶；CTA 見(jiàn)三叉舌下動(dòng)脈起始于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈，穿過(guò)舌下神經(jīng)管與基底動(dòng)脈吻合，3 例均伴同側(cè)椎動(dòng)脈缺如，2 例對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈缺如，1 例纖細(xì)，2 例對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良；1 例永存寰前節(jié)間動(dòng)脈，為Ⅰ型，見(jiàn)表1、圖1-3。

表1 CTA 檢查永存動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱外段、顱內(nèi)段同側(cè)、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈發(fā)育情況Tab.1 CTA examination of the development of the extracranial，ipsilateral，contralateral and basilar vertebral arteries of the vertebral artery with permanent artery

2.3 永存動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱外段血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)6例永存三叉動(dòng)脈中1 例對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱外段內(nèi)徑纖細(xì)，1 例同側(cè)椎動(dòng)脈顱外段纖細(xì)，其余同側(cè)、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱外段內(nèi)徑均≥2.0 mm；PSV 正?；蚪档停琑I值上升。3 例永存舌下動(dòng)脈及1 例永存寰前節(jié)間動(dòng)脈均起始于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈分支，呈低阻血流頻譜特點(diǎn)；4 例患者同側(cè)、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱外段內(nèi)徑均異常纖細(xì)，伴同側(cè)、椎動(dòng)脈顱外段RI 上升，對(duì)側(cè)RI 正常，1 例永存舌下動(dòng)脈患者對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱外段未探及血流，見(jiàn)表2。

表2 永存動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱外段血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Tab.2 hemodynamic parameters of extracranial segment of vertebral artery of permanent artery

2.4 永存動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈發(fā)育情況TCCS 探及2 例永存三叉動(dòng)脈與基底動(dòng)脈中遠(yuǎn)部匯合，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段PSV 降低或正常，RI 值正常或降低。5 例基底動(dòng)脈近端發(fā)育不良，伴PSV 降低，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈后基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端血液流速降低。3 例永存舌下動(dòng)脈與1 例永存寰前節(jié)間動(dòng)脈同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段與顱外段血流狀態(tài)存在差異，顱內(nèi)段血流充盈正常，PSV 基本正常，RI 正常；1 例永存三叉動(dòng)脈對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未探及血流，2 例永存舌下動(dòng)脈對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未探及血流，1 例永存舌下動(dòng)脈對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段纖細(xì)，PSV 降低，RI 正常，1 例永存寰前節(jié)間動(dòng)脈對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段PSV 降低，RI 升高，10 例永存動(dòng)脈基底動(dòng)脈近端血流均顯示，PSV 正?；蚵杂薪档?，IR 正常。見(jiàn)表3。壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)，同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈近端血流速度均降低，表明顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈血供均來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈。

表3 永存動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Tab.3 hemodynamic parameters of intracranial segment and basilar artery of vertebral artery with permanent artery

3 討論

據(jù)報(bào)道，永存頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合大部分為永存三叉動(dòng)脈，其次為永存舌下動(dòng)脈，永存寰前節(jié)間動(dòng)脈及內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈相對(duì)罕見(jiàn)［6，9，11］。本研究結(jié)論與以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本相符，僅10 例永存頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合患者，6 例均為永存三叉動(dòng)脈，3 例為永存舌下動(dòng)脈，余1為永存寰前節(jié)間動(dòng)脈。POUR 等［7］表示，較大一部分永存頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合均以單發(fā)為主，左右側(cè)發(fā)病比例相當(dāng)，雙側(cè)相對(duì)少見(jiàn)。本研究10 例永存動(dòng)脈患者皆為單側(cè)發(fā)病，左右側(cè)發(fā)病比例相似，與以上結(jié)論一致。一般永存頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合患者多數(shù)無(wú)明顯癥狀，偶在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或因頭暈、劇烈頭痛、后循環(huán)缺血檢出。本研究10 例永存頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合患者大部分均主訴頭暈，或伴對(duì)側(cè)肢體乏力表現(xiàn)，考慮可能因椎動(dòng)脈發(fā)育不良影響小腦后下動(dòng)脈血流灌注，誘發(fā)后循環(huán)缺血癥狀。10 例永存頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合患者中共出現(xiàn)后循環(huán)梗死4 例，均合并不同程度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，筆者分析可能由于頸內(nèi)動(dòng)脈來(lái)源斑塊或血栓經(jīng)過(guò)頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合到達(dá)大腦后動(dòng)脈引起栓塞或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈低灌注引起腦缺血，造成后循環(huán)梗死。故臨床上發(fā)現(xiàn)此類(lèi)頸動(dòng)脈伴粥樣硬化斑塊合

并椎基底動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者需警惕是否存在永存頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈吻合。

圖1 永存三叉動(dòng)脈Fig.1 Persistent trigeminal artery

圖2 永存舌下動(dòng)脈Fig.2 Persistent sublingual artery

圖3 顱底TCCS 不標(biāo)準(zhǔn)切面，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段分支Fig.3 Non-standard TCCS section of skull base shows extracranial branches of internal carotid artery

依據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈分支異常起源于顱內(nèi)動(dòng)脈，可被超聲探及，故可作為顱內(nèi)外動(dòng)脈病變的篩查選擇［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，永存三叉動(dòng)脈起始于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，吻合于基底動(dòng)脈中上段，顱外段頸動(dòng)脈超聲可能無(wú)法探及血流特征，同時(shí)TCCS 由于該區(qū)域位置較深，可能也無(wú)法探及血流。本研究永存三叉動(dòng)脈患者6 例中僅2 例TCCS 探及與基底動(dòng)脈中遠(yuǎn)段吻合，但雙側(cè)顱外段椎動(dòng)脈RI 皆較高，與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特征類(lèi)似，考慮與遠(yuǎn)端血管病變所引起基底動(dòng)脈近端血流阻力上升有關(guān)。故當(dāng)超聲探及雙側(cè)椎動(dòng)脈高阻力血流時(shí)需警惕永存三叉動(dòng)脈存在或可能存在基底動(dòng)脈發(fā)育不良。本研究超聲顯示，基底動(dòng)脈近端發(fā)育不良患者PSV 降低，與基底動(dòng)脈狹窄、閉塞相似，需重視兩者鑒別。同時(shí)部分基底動(dòng)脈近端血流PSV 常呈正常血流特點(diǎn)，易忽視，故需與CTA 或數(shù)字減影血管造影結(jié)果共同判別是否存在永存動(dòng)脈。一般永存三叉動(dòng)脈以Ⅰ型多見(jiàn)，Ⅱ型次之，Ⅲ型少見(jiàn)［9］，本研究結(jié)果與之相符。而永存舌下動(dòng)脈及永存寰前節(jié)間動(dòng)脈Ⅰ型一般起始于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈，永存舌下動(dòng)脈從C1～C3 水平頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)舌下神經(jīng)管進(jìn)入顱腔，吻合于基底動(dòng)脈［10］。本研究超聲篩查永存舌下動(dòng)脈滿(mǎn)足此類(lèi)循環(huán)特點(diǎn)。通常吻合處下側(cè)基底動(dòng)脈發(fā)育不良者常伴交通動(dòng)脈缺如，本組3 例均有同側(cè)椎動(dòng)脈缺如，超聲無(wú)法探及血流或呈低PSV、高阻力特點(diǎn)；伴對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈缺如或纖細(xì)及不同程度椎動(dòng)脈發(fā)育不良，呈無(wú)血流或呈低PSV 或正常RI/高RI 特點(diǎn)。但本組TCCS 探查3 例永存舌下動(dòng)脈與1 例永存寰前節(jié)間動(dòng)脈同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況與顱外段存在明顯差異，考慮可能與顱內(nèi)后循環(huán)血供均起始于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)有關(guān)，導(dǎo)致血液流速及阻力正常。故對(duì)超聲血流顯像探及存在顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈分支、單側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良但同側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈無(wú)血流或血流正常時(shí)需警惕永存舌下動(dòng)脈或永存寰前節(jié)間動(dòng)脈存在［11］。此外，還需重視永存舌下動(dòng)脈、永存寰前節(jié)間動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈分支變異的鑒別，兩者在血管內(nèi)徑、血流阻力方面均呈現(xiàn)相似的特征，但頸外動(dòng)脈變異分支RI 與頸外動(dòng)脈相同。故通過(guò)超聲探查單側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈形態(tài)及血流變化特點(diǎn)可用于輔助篩查是否存在永存動(dòng)脈。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，永存舌下動(dòng)脈與永存寰前節(jié)間動(dòng)脈Ⅰ型血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相似，僅依據(jù)血流灌注特點(diǎn)通常無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分，此時(shí)需重視解剖特點(diǎn)在兩者鑒別中的作用，雖永存舌下動(dòng)脈與永存寰前節(jié)間動(dòng)脈Ⅰ型均起始于頸內(nèi)動(dòng)脈，但Ⅰ型永存寰前節(jié)間動(dòng)脈起點(diǎn)較永存舌下動(dòng)脈低，故經(jīng)超聲初篩異常后可結(jié)合CTA 進(jìn)一步驗(yàn)證，確認(rèn)兩者匯入途徑，一般舌下永存動(dòng)脈經(jīng)舌下神經(jīng)管與椎動(dòng)脈吻合，而永存寰前節(jié)間動(dòng)脈經(jīng)椎動(dòng)脈枕段吻合后經(jīng)枕骨孔進(jìn)入顱內(nèi)，可以此作為兩者鑒別依據(jù)。