廣東省新生兒ICU質(zhì)量控制中心

廣東省婦幼保健院

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎在武漢流行。國家衛(wèi)生健康委員會將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，并采用2020年2月11日國際病毒分類委員會的命名，將新型冠狀病毒正式命名為“嚴(yán)重呼吸綜合征冠狀病毒-2（SARS-CoV-2）”，將其所致疾病正式命名為COVID-19[1-2]。目前COVID-19 已作為急性呼吸道傳染病被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[3]。目前COVID-19是否存在母嬰垂直傳播尚不明確，未排除通過胎盤垂直傳播給新生兒的可能[4]。以往孕婦罹患病毒性肺炎的資料顯示，早產(chǎn)、胎兒生長受限及圍產(chǎn)兒死亡率增加[5]。為預(yù)防新生兒感染，規(guī)范和加強(qiáng)管理，特制定《廣東省新型冠狀病毒感染疫情下新生兒科診療防控預(yù)案》。本防控預(yù)案依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會有關(guān)規(guī)范性文件、指南和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省當(dāng)前疫情形勢和對新型冠狀病毒感染發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識而制定。

一、總體防控原則

（一）新生兒科新型冠狀病毒感染患兒的治療場所[6]

1.新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦需在廣東省衛(wèi)生健康委員會指定的定點(diǎn)醫(yī)院診治，出生的新生兒根據(jù)病情需要可以在出生醫(yī)院或當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎沃行闹委煛?/p>

2.收治疑似或確診新型冠狀病毒感染患者的診室、病區(qū)建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。

3.接診病區(qū)需預(yù)留單間病房以保證疑似患者和確診患者的救治；病區(qū)需保證配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護(hù)用品。

（二）醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)要求[7]

1.一級防護(hù)：適用于預(yù)檢分診、發(fā)熱門（急）診、感染性疾病科的醫(yī)務(wù)人員。（1）穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩和工作服（白大褂）、一次性隔離衣，必要時(shí)戴一次性乳膠手套；（2）戴口罩前和摘口罩后須進(jìn)行手部消毒；（3）下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。

2.二級防護(hù)：適用于在感染性疾病科門診患者留觀室和感染性疾病科收治患者的隔離病房從事診療活動的醫(yī)務(wù)人員。（1）進(jìn)入隔離留觀室和隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須穿戴一次性工作帽、護(hù)目鏡屏、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)服或工作服（白大褂）外套一次性防護(hù)服和一次性乳膠手套，穿一次性鞋套；（2）嚴(yán)格按照清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴防護(hù)用品，并注意呼吸道、鼻腔黏膜及眼睛的衛(wèi)生與保護(hù)。

3.三級防護(hù)：適用于為患者實(shí)施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)噴射或飛濺的工作時(shí)的醫(yī)務(wù)人員。（1）應(yīng)穿戴一次性工作帽、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)服或工作服（白大褂）外套一次性防護(hù)服、一次性乳膠手套和（或）一次性鞋套；（2）同時(shí)必須達(dá)到二級防護(hù)的所有要求。

二、新生兒科患兒的流程管理

（一）疑似新型冠狀病毒感染產(chǎn)婦的新生兒收治流程（圖1）

1.產(chǎn)科與新生兒科保持溝通，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前疑似病例，通知新生兒科，告知高危產(chǎn)婦信息。

2.產(chǎn)科如產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦疑似病例，至少提前30 min 通知新生兒科醫(yī)師到產(chǎn)房或手術(shù)室[8]，使其有充足的時(shí)間完成全面防護(hù)措施及設(shè)備、器材的準(zhǔn)備，新生兒科醫(yī)師在產(chǎn)房進(jìn)行復(fù)蘇準(zhǔn)備，進(jìn)入前要做好全面防護(hù)：帽子、護(hù)目鏡、防護(hù)服、手套、N95 口罩。復(fù)蘇過程按產(chǎn)房防治新型冠狀病毒感染的預(yù)案。

3.如疑似感染的產(chǎn)婦隨后新型冠狀病毒檢測為陰性，新生兒一般情況好，可隨產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰同室；如新生兒有其他臨床表現(xiàn)需要住院治療的，進(jìn)入新生兒科觀察治療。如疑似產(chǎn)婦隨后新型冠狀病毒檢測為陽性，新生兒進(jìn)入隔離病房進(jìn)行隔離診療。

圖1 疑似新型冠狀病毒感染產(chǎn)婦的新生兒收治流程Fig.1 Admission process of suspected SARS-CoV-2 infected mother′s newborn

（二）新生兒科門診分診及收治患兒流程

所有門診新生兒患兒需經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一分診，如有發(fā)熱，進(jìn)入發(fā)熱門診通道就診。

1.新生兒科門診就診流程：（1）患兒全部網(wǎng)上預(yù)約掛號，嚴(yán)格控制掛號就診人數(shù)；（2）患兒來院后經(jīng)門診預(yù)檢分診，填寫就診預(yù)檢分診篩查表（流行病學(xué)史、體溫、癥狀等），按照預(yù)約時(shí)間攜帶預(yù)檢分診篩查表至診區(qū)候診；（3）進(jìn)入診室就診前再次由診區(qū)護(hù)士核對預(yù)檢分診篩查表，核對無異常后方可請患者進(jìn)入診室就診，診室要求做到“一人一診一室”；（4）如預(yù)檢分診時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或有流行病學(xué)史患兒，則引導(dǎo)其至發(fā)熱門診就診，由發(fā)熱門診篩查后通知新生兒科?？平釉\。

2.新生兒科門診收治患兒建議：（1）收治患兒需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或2名門診醫(yī)師（其中至少1名為副主任醫(yī)師以上職稱）共同核對收治指征及排除疫情相關(guān)情況并簽字后收治；（2）門診擬收治患兒全部行新型冠狀病毒核酸檢測，有呼吸道癥狀盡可能行胸部CT檢查，結(jié)果陰性者可收治入院；（3）疫情期間盡可能不收治新生兒外科擇期手術(shù)患兒，限期手術(shù)及限期治療患兒經(jīng)充分評估后收治，急診患兒按急診流程執(zhí)行。

3.新生兒科急診管理流程：（1）嚴(yán)格排查急診患者新型冠狀病毒相關(guān)的流行病學(xué)史和臨床癥狀，對所有急診患者進(jìn)行就診前的篩查，填寫就診預(yù)檢分診篩查表；對于病情危重，做好防護(hù)前提下一邊處理一邊向家屬及密切接觸者詳細(xì)詢問相應(yīng)情況；（2）對診斷后需收住院治療患兒，盡快完善新型冠狀病毒核酸檢測，必要時(shí)行胸部CT檢查；（3）對無流行病學(xué)史及臨床癥狀的患兒，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行一級防護(hù)，按照新生兒科常規(guī)收治；（4）對于發(fā)熱或有流行病學(xué)史患者，詳細(xì)評估患兒情況，一般情況可以建議先到發(fā)熱門診就診；對于病情緊急或危重，無法轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診者，立即啟動院內(nèi)會診；若無時(shí)間排除相關(guān)情況，按新型冠狀病毒感染疑似病例處理；（5）對需急診分娩的新型冠狀病毒感染疑似或確診孕婦，按疑似新型冠狀病毒感染產(chǎn)婦的新生兒收治流程處理；強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員處理新生兒時(shí)必須先采取相應(yīng)防護(hù)措施，胎兒分娩后轉(zhuǎn)至隔離病區(qū)進(jìn)一步治療。

三、轉(zhuǎn)運(yùn)患兒流程

由于醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備差異較大，危重新生兒救助在全國范圍內(nèi)屬于分級救助，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是必需的。同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒往往病情危重，建議進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)運(yùn)，即有條件的上級醫(yī)院派遣醫(yī)護(hù)人員及搶救設(shè)備到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中患兒安全。

（一）院外轉(zhuǎn)運(yùn)

1.轉(zhuǎn)運(yùn)前詳細(xì)詢問患兒有關(guān)病史，特別是有否接觸有COVID-19 流行病史的患者和家屬聚集性發(fā)病史，以及有無相關(guān)的臨床癥狀（新生兒不一定有咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等癥狀）。

2.如有疑似COVID-19的患者接觸史，且癥狀體征疑似，建議就地隔離治療。如需幫助，可安排高級別醫(yī)師前往協(xié)助診療。

（二）院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

1.為減少新生兒暴露感染，疑似或確診孕產(chǎn)婦分娩的新生兒應(yīng)盡早結(jié)扎臍帶，及時(shí)清潔母血和羊水，不進(jìn)行臍帶擠壓、不延遲臍帶結(jié)扎，盡早評估后轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒科，轉(zhuǎn)運(yùn)過程需注意防護(hù)隔離，建議使用嬰兒暖箱[9]。

2.疑似新型冠狀病毒感染產(chǎn)婦分娩的一般情況良好的新生兒轉(zhuǎn)入新生兒隔離留觀病室；疑似或確診新型冠狀病毒感染產(chǎn)婦分娩的新生兒需隔離觀察或救治時(shí)轉(zhuǎn)入新生兒隔離觀察病區(qū)；疑似或確診新型冠狀病毒感染產(chǎn)婦分娩的重癥新生兒以及疑似或確診新型冠狀病毒感染的新生兒轉(zhuǎn)入新生兒隔離診治病區(qū)[9]。

四、新生兒病房探視制度

（一）在新型冠狀病毒流行期間，暫停新生兒病房探視。

（二）所有進(jìn)入新生兒科區(qū)域的家長（等候區(qū)域），需經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一監(jiān)測排查方能進(jìn)入。

五、病房管理

（一）新生兒入院時(shí)必須進(jìn)行分診，詢問并記錄COVID-19 相關(guān)接觸史，傳染病接觸病史采集表見圖2。

圖2 新型冠狀病毒流行病學(xué)病史采集表Fig.2 Collection form of SARS-CoV-2 epidemiology history

（二）新生兒科劃定過渡病房、隔離病房、普通病房。患兒入科前根據(jù)分診情況，確定進(jìn)入何種病房。

（三）疑似病例置于溫箱中，不使用開放式搶救臺。物品專用。

（四）NICU 內(nèi)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格洗手，隔離室NICU醫(yī)護(hù)人員要穿隔離衣和戴手套，如果新生兒有呼吸道癥狀，還要戴N95 口罩，進(jìn)行吸痰等操作時(shí)佩戴護(hù)目鏡；使用輔助通氣的疑似病例加用頭罩，頭罩內(nèi)放置負(fù)壓吸引管，呼吸機(jī)出氣端連接過濾器并接入負(fù)壓吸引器，吸痰時(shí)使用密閉吸痰管；用于人工通氣的復(fù)蘇囊連接過濾裝置。

（五）疑似病例原則上隔離觀察或診治的期限需14 d 以上；若母親解除隔離，患兒一般情況良好亦可提前解除隔離；若母親仍在隔離期間，新生兒可出院家庭護(hù)理[9]。

（六）疑似和確診病例，暫停母乳喂養(yǎng)，但建議定期擠出乳汁，保證泌乳，直至排除感染或治愈后才可行母乳喂養(yǎng)[4]；排除新型冠狀病毒感染者可以正常母乳喂養(yǎng)。

六、臨床診療常規(guī)

（一）如患兒有COVID-19患者接觸史，且臨床有咳嗽、發(fā)熱表現(xiàn)，胸片提示有肺部浸潤影像學(xué)改變，則為疑似病例（關(guān)于疑似病例的界定或定義目前有爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，有密切接觸史或產(chǎn)婦確診的新生兒，無論有無癥狀體征均作為疑似病例；COVID-19 不單指肺炎，把肺部有浸潤影像學(xué)改變作為一個(gè)條件不合適）。進(jìn)行流感、呼吸道相關(guān)病原、血培養(yǎng)等檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)疾病排查，并進(jìn)行新型冠狀病毒PCR檢測確診。

（二）如母親為新型冠狀病毒PCR檢測陽性患者，所生新生兒需進(jìn)入新生兒病房隔離、監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行新型冠狀病毒PCR檢測確診。

（三）治療方面：目前尚無特異性抗病毒治療，臨床以對癥、支持治療為主，維持內(nèi)環(huán)境平衡。

1.無癥狀感染、輕癥感染患兒：應(yīng)盡早收入新生兒病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，根據(jù)患兒情況進(jìn)行對癥支持治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡，預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.重癥感染患兒：進(jìn)行高級生命支持，對患兒進(jìn)行有效的器官功能支持，出現(xiàn)“白肺”伴有急性呼吸窘迫綜合征的患兒，建議大劑量肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮吸入，高頻振蕩通氣可能有效。特別危重病例必要時(shí)需要實(shí)施持續(xù)腎替代治療與體外膜肺治療[10]，時(shí)刻警惕新生兒突然出現(xiàn)膿毒癥休克情況。