呂玉蓮，羅連平，麥穎捷

(高州市中醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科； b.護(hù)理部，廣東 高州 525200)

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)指危重癥患者除危重疾病本身之外無(wú)其他原因引起神經(jīng)、肌肉功能紊亂而導(dǎo)致的肌無(wú)力。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是慢性支氣管炎和(或)肺氣腫疾病，當(dāng)疾病發(fā)作時(shí)，需應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，而應(yīng)用機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜藥的危重患者，多數(shù)處于制動(dòng)狀態(tài)，機(jī)體的生理功能和營(yíng)養(yǎng)狀況較差，從而嚴(yán)重影響肌蛋白的合成和分解，誘發(fā)肌肉衰弱[1-3]。有研究[4-7]表明，及時(shí)開(kāi)展早期主動(dòng)護(hù)理服務(wù)利于機(jī)體康復(fù)，而且護(hù)理操作簡(jiǎn)單，可預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者發(fā)生ICU-AW，進(jìn)而縮短患者在ICU時(shí)間，還可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)肢體活動(dòng)能力，改善生活水平，促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究采用對(duì)比研究方法進(jìn)一步探討早期主動(dòng)護(hù)理對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者預(yù)防ICU-AW效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2019年2月高州市中醫(yī)院收治的60例AECOPD行機(jī)械輔助通氣治療患者，根據(jù)不同護(hù)理方案分為研究組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男16例，女14例，年齡(69.73±1.06)歲；研究組男17例，女13例，年齡(69.78±1.07)歲。2組患者的年齡、性別等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)實(shí)施機(jī)械通氣超過(guò)72 h；2)患者有意識(shí)，語(yǔ)言刺激有反應(yīng)；3)APACHEⅡ評(píng)分超過(guò)8分；4)2 h以上未實(shí)施血管升高藥輸注量；5)患者或者家屬同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)并發(fā)惡性腫瘤；2)中途退出者；3)精神系統(tǒng)疾?。?)凝血障礙；5)傳染性疾?。?)聽(tīng)力與語(yǔ)言障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理

護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，遵循醫(yī)囑給予患者相應(yīng)的對(duì)癥治療和營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)患者機(jī)體狀況，每天進(jìn)行30 min的鍛煉，四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)性活動(dòng)及功能鍛煉，包括前屈后伸、內(nèi)收外展等。

1.3.2 研究組實(shí)施早期主動(dòng)護(hù)理

首先，護(hù)理人員對(duì)患者肢體實(shí)施被動(dòng)聯(lián)合活動(dòng)，每天進(jìn)行2次訓(xùn)練，每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)鍛煉至少10次，特別是上肢，手指屈曲、伸展手腕屈曲，外展、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等，護(hù)理人員間隔2 h輔助患者翻身1次。

當(dāng)患者的意識(shí)逐漸恢復(fù)后，指導(dǎo)患者開(kāi)展被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)治療，每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行5次鍛煉，指導(dǎo)患者做抗重力和阻力運(yùn)動(dòng)，向各方向前進(jìn)至少重復(fù)5次，并輔助患者調(diào)整體位為端坐位，努力堅(jiān)持至少20 min。

當(dāng)患者意識(shí)完全清醒后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者反重力舉起手臂，重復(fù)以上操作，幫助患者坐在床上。再進(jìn)行反重力提升腿，輔助患者開(kāi)展行走練習(xí)，直至遠(yuǎn)離床站立、獨(dú)立行走。護(hù)理人員指導(dǎo)患者床上八段錦練習(xí)：1)干浴。包括浴手、浴眼、浴鼻、浴腿。2)鳴天鼓。兩手掌心按住兩側(cè)耳垂，中間三手指叩擊頭枕骨，食指插入耳孔內(nèi)旋轉(zhuǎn)2～3 次。3)旋轉(zhuǎn)眼睛。指導(dǎo)患者左右、上下旋轉(zhuǎn)眼睛。4)扣齒。輕閉口，上下牙齒輕輕叩擊20～25 次。5)鼓嗽。閉口咬牙，舌與腮部做漱口動(dòng)作20～25 次，慢慢咽下。6)搓腰眼。兩手掌搓熱，用力按住腰眼，并向下搓尾骨，再搓回到兩臂后屈處。7)揉腹。手掌搓熱，左右手來(lái)回在肚臍下方旋轉(zhuǎn)，反復(fù)操作50次左右。8)揉腳心。兩手搓熱，搓腳心，每只腳操作50～60次。針對(duì)不上機(jī)病人可以行縮唇呼吸功能鍛煉[8-9]。

為保證早期主動(dòng)護(hù)理效果，護(hù)理人員與主治醫(yī)師制定護(hù)理方案，并根據(jù)患者機(jī)體狀況進(jìn)行調(diào)整。此次選擇的護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具有獨(dú)立處理復(fù)雜疑難、急危重病的能力，善于處理各種突發(fā)應(yīng)急事件，有較強(qiáng)的組織、溝通、協(xié)調(diào)能力，在從事臨床護(hù)理期間，積極開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作，認(rèn)真落實(shí)科室護(hù)理工作，定期外出學(xué)習(xí)護(hù)理新技術(shù)、新理念。護(hù)理人員定期對(duì)患者呼吸道分泌物進(jìn)行清理，對(duì)相關(guān)管道進(jìn)行檢查，避免發(fā)生脫出等情況。開(kāi)展運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要循序漸進(jìn)，以免對(duì)患者機(jī)體相關(guān)指標(biāo)與疾病產(chǎn)生影響[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分量表(MRC-score評(píng)分)對(duì)患者護(hù)理前后的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)屈伸、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示肌力狀況越好；采用日常生活活動(dòng)量表(ADL評(píng)分)對(duì)患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。比較2組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU-AW發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MRC-score與ADL評(píng)分

2組干預(yù)前MRC-score與ADL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后MRC-score與ADL評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，且研究組升高幅度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后MRC-score與ADL評(píng)分比較 分

#P<0.05與同組治療前比較；*P<0.05與對(duì)照組治療后比較。

2.2 ICU住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間

研究組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別nICU住院時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)照組3012.53±3.437.50±0.36研究組308.61±1.54*5.03±0.23*

*P<0.05與對(duì)照組比較。

2.3 ICU-AW發(fā)生率

對(duì)照組發(fā)生ICU-AW 5例，發(fā)生率為16.67%；研究組發(fā)生ICU-AW 1例，發(fā)生率為3.33%。研究組ICU-AW發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

ICU-AW是ICU并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～85%，臨床癥狀表現(xiàn)為肢體神經(jīng)肌肉對(duì)稱性受累，肌張力下降，腱反射減弱或消失，感覺(jué)功能減退或異常，肌無(wú)力在四肢尤其是雙下肢近端的神經(jīng)肌肉區(qū)域最為明顯，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度呼吸困難等情況，不僅影響機(jī)體健康，還會(huì)延長(zhǎng)患者在ICU住院時(shí)間。誘發(fā)ICU-AW疾病相關(guān)因素尚不明確，但多與長(zhǎng)期臥床、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物以及炎性反應(yīng)等方面有著緊密聯(lián)系[11-13]。因此，及時(shí)開(kāi)展早期主動(dòng)護(hù)理服務(wù)預(yù)防AECOPD機(jī)械通氣患者發(fā)生ICU-AW，正確認(rèn)識(shí)ICU-AW的預(yù)防措施，對(duì)于制定合理的早期康復(fù)計(jì)劃，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，減低發(fā)生率至關(guān)重要[14]。

本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)后的MRC-score評(píng)分與ADL評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且研究組升高較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，研究組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU-AW發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明早期主動(dòng)護(hù)理服務(wù)可提高AECOPD機(jī)械通氣患者預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。早期主動(dòng)護(hù)理對(duì)每一位患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，并確定患者活動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)和活動(dòng)方式，早期肢體活動(dòng)干預(yù)開(kāi)展越早，對(duì)控制患者病情越有利。早期主動(dòng)護(hù)理服務(wù)可調(diào)整患者肌力情況，根據(jù)患者醫(yī)師情況實(shí)施相關(guān)研究策略，從而提高肢體功能[15-16]。ICU-AW的預(yù)防措施較多，如早期活動(dòng)、懸吊運(yùn)動(dòng)療法、日?；顒?dòng)能力鍛煉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、音樂(lè)療法等[17]。我國(guó)關(guān)于早期活動(dòng)預(yù)防AECOPD患者ICU-AW的預(yù)防措施應(yīng)用尚不廣泛，國(guó)內(nèi)外針對(duì)預(yù)防ICU-AW的早期活動(dòng)方法較多，但尚無(wú)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于危重癥患者ICU獲得性衰弱危害及防控相關(guān)的研究多見(jiàn)，而有效的干預(yù)是防控與改善ICU獲得性衰弱的方式，但關(guān)于干預(yù)的時(shí)機(jī)研究差異較大。有研究[18]表明，早期肢體活動(dòng)可提高患者的神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，更有助于患者盡早康復(fù)。

綜上所述，針對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期主動(dòng)護(hù)理服務(wù)，可降低ICU-AW發(fā)生率，預(yù)防效果理想，還可改善患者肌力情況，增強(qiáng)其生活自理能力，控制相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，符合臨床需求。