裴遠航

(南陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 南陽 473000)

肝硬化為臨床常見疾病，屬于一種慢性進行性疾病，若不及時救治，患者易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其中以消化道大出血為主，因出血量大、止血困難、致病死率高，故準確、高效、快速的搶救對患者預后至關重要[1]。常規(guī)干預醫(yī)務人員分工不明、搶救流程混亂、易錯失搶救最佳時機，因此，制定規(guī)范、合理的肝炎后肝硬化合并消化道大出血搶救流程已勢在必行[2-3]。筆者采用四步標式搶救流程對41例肝炎后肝硬化合并消化道大出血患者進行救治，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月南陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝炎后肝硬化合并消化道大出血患者81例，按擲幣法隨機分為對照組40例與觀察組41例。其中對照組男27例，女13例；年齡34～56歲，平均(40.42±3.21)歲；病程2～20 d，平均(13.12±1.02)d；肝功能Child-Pugh分級：A級13例，B級15例，C級12例。觀察組男28例，女13例；年齡35～56歲，平均(40.85±3.10)歲；病程2～21 d，平均(13.42±1.01)d；肝功能Child-Pugh分級：A級13例，B級15例，C級13例。納入標準：符合肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(2015版)診斷[4]；均為首次出血；患者簽署患者知情同意書。排除標準：合并其他心肺、血液、免疫性疾??；意識障礙、依從性差者。2組患者的年齡、性別、病程及肝功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 搶救流程

對照組行常規(guī)消化道出血搶救流程。觀察組應用四步標式搶救流程，組織科室內(nèi)醫(yī)務人員創(chuàng)建研究小組，根據(jù)消化道出血搶救過程中問題合理設計四步標式搶救流程，進行組員培訓、臨床應用。四步標式搶救流程具體如下：1)解除患者生命威脅。醫(yī)務人員早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化立即給予搶救，至患者床旁評估生命體征、氣道狀況、出血量等，呼叫其他醫(yī)務人員，患者平臥頭偏向一側(cè)，給予一定心理安撫，應用負壓吸引清理口鼻處血液，據(jù)患者病情給予心肺復蘇、氣管插管，合理調(diào)節(jié)氧流量(4～6 L·min-1)。2)遏制患者繼續(xù)出血。推搶救車至床旁，快速建立1～2條靜脈大通路，采集患者血常規(guī)、做好輸血準備，通過靜脈通路限制性補液，配合醫(yī)生實施內(nèi)鏡下止血、三腔兩囊管壓迫、止血藥物滴注等止血干預，觀察患者血壓變化，若前期靜脈通路擴容治療患者血壓無變化，可進行中心靜脈置管。3)后期記錄、觀察?？焖兖べN電極片、鏈接心電監(jiān)護，留置尿管，對患者心率、血壓、瞳孔、意識、尿量、顏色等情況密切觀察并記錄，重點觀察患者有無譫妄、嗜睡、再出血征兆。4)清理患者顏面、口鼻處血漬，更換污染床單、被罩及患者衣服，必要時給予患者束縛；采取患者各類血液標本及時送檢，預見性備齊患者搶救所需物品，檢測其性能。

1.3 評價指標

比較2組的臨床療效、靜脈建立通路時間及收縮壓回升時間(收縮壓至90 mmHg時間，1 mmHg=0.133 kPa)。臨床療效標準[5]：顯效為經(jīng)治療12～24 h，便血、嘔血癥狀停止，無再出血狀況，脈搏≤90 次·min-1，舒張壓≥60 mmHg，收縮壓≥90 mmHg，48 h后，患者連續(xù)3次隱血實驗為陰性；有效為經(jīng)24～48 h治療后，便血、嘔血停止，有效改善出血癥狀，72 h后，患者連續(xù)3次隱血實驗為陰性；無效為出血狀況未得到有效控制，甚至出現(xiàn)加重狀況，隱血實驗為陽性。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

對照組顯效13例，有效17例，無效10例，總有效率為75.00%(30/40)，觀察組顯效21例，有效18例，無效2例，總有效率為95.12%(39/41)。對照組總有效率顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.495 9、P<0.05)。

2.2 靜脈建立通路時間、收縮壓回升時間

觀察組靜脈建立通路時間、收縮壓回升時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)，見表1。

組別n靜脈建立通路時間收縮壓回升時間對照組406.48±1.5626.01±2.10觀察組414.02±0.76#19.89±1.46#

#P<0.05與對照組比較。

3 討論

肝硬化多為病毒性肝炎所致，多表現(xiàn)在肝硬化晚期，臨床癥狀為肝功能不全、門靜脈高壓，少數(shù)患者還會存在食欲不振、惡心、嘔吐等不良反應，肝炎后肝硬化患者常見并發(fā)癥為消化道出血，因胃、腸、脾臟、胰腺等器官經(jīng)門靜脈進行血液循環(huán)，后從肝臟回流至心臟，當患者合并肝硬化時，肝臟血管畸形、閉塞，增加門靜脈壓力，各器官回流經(jīng)肝臟時受阻，導致門靜脈與腔靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立，其中食管下段胃底靜脈曲張發(fā)生出血概率最高[6-8]。肝炎后肝硬化合并消化道大出血患者具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥較多等特點，其治療棘手，臨床病死率極高。

本文探討了四步標式搶救流程應用于肝炎后肝硬化合并消化道大出血患者的效果，結果顯示，觀察組總有效率較對照組顯著升高(95.12%比75.00%，χ2=6.495 9、P<0.05)，靜脈建立通路時間、收縮壓回升時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)。肝炎后肝硬化合并消化道大出血具有出血量大、易復發(fā)等特點，為患者死亡主要原因。上消化道出血標準化搶救流程對其患者搶救質(zhì)量及有效率具有積極意義；非標準化常規(guī)消化道出血搶救流程醫(yī)務人員分工不明確，組織性缺乏，關于首優(yōu)問題解決順序不明，干預措施實施遺漏或重復，至搶救效率、安全性下降。通過四步標式搶救流程的應用，將威脅患者的首優(yōu)問題保持呼吸道通暢作為搶救第一步，要求醫(yī)務人員對此問題優(yōu)先解決[9]；之后立即展開止血措施，此步驟干預內(nèi)容繁多，對時間限制明顯，于組長安排、協(xié)調(diào)其余人員工作，合理分配職責并實現(xiàn)充分緊密配合，對靜脈建立通路時間有效減少，患者在短期內(nèi)得到有效擴容止血，利于患者收縮壓快速恢復；其次密切關注患者生命體征變化，以防病情惡化；待患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)務人員可利用期間空閑時間對第四步干預進行實施，關注患者心理變化給予干預，一定程度上維護患者安全感、緩解不良情緒發(fā)生。四步標式搶救流程的應用，實現(xiàn)了科學合理解決肝炎后肝硬化合并消化道大出血搶救流程問題，通過對參加標準化設置搶救醫(yī)務人員，優(yōu)化設計搶救流程，細致要求搶救內(nèi)容，使醫(yī)務人員面對患者大出血搶救問題時，不必被動等待醫(yī)生下達醫(yī)囑，即可早期、科學、積極、有效的開展搶救活動，提高臨床療效，減少患者死亡風險。楊素玲[10]研究指出肝硬化合并消化道大出血應用優(yōu)化干預搶救流程，患者搶救成功率、建立靜脈通路時間、收縮壓回升時間、醫(yī)患滿意度均得到有效改善，結果與本文研究一致。

綜上所述，肝炎后肝硬化合并消化道大出血患者應用四步標式搶救流程，有效提高患者臨床療效，改善患者靜脈建立通路時間、收縮壓回升時間，效果顯著。