黃蔓萍，張 涌，劉付奇川

(中山市南區(qū)醫(yī)院口腔科，廣東 中山 528455)

年輕恒牙是生長發(fā)育中未完全形成根尖孔的恒牙，會因外傷、齲齒等因素發(fā)生牙髓壞死，造成牙根的生長發(fā)育被迫停止[1]。此時，年輕恒牙薄弱的管壁、開放的根尖孔、寬大的管腔會增加恒牙修補(bǔ)難度。以往臨床多使用氫氧化鈣糊劑實(shí)施根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，可形成人工根尖屏障，保存患牙，但牙根無法繼續(xù)發(fā)育，根管壁薄且粗大，加大患牙的脆性，增加后期根折、根裂等發(fā)生率風(fēng)險[2-3]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)可徹底消毒根管，最大限度保護(hù)好牙髓里的干細(xì)胞與牙乳頭的間充質(zhì)細(xì)胞，可增殖分化成牙本質(zhì)細(xì)胞與牙骨質(zhì)細(xì)胞，為牙根管中壞死的牙髓重新再生提供有利條件[4]。本研究就牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死的效果和安全性進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月至2017年2月中山市南區(qū)醫(yī)院接診的80例年輕恒牙牙髓壞死患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組40例。研究組男25例，女15例；年齡8～15歲，平均(12.10±1.22)歲；病程21～35 d，平均(28±0.34)d。對照組男27例，女13例；年齡8～16歲，平均(12.12±1.20)歲；病程20～34 d，平均(27±0.31)d。2組患兒的性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往患牙有外傷史且牙根生長發(fā)育到Nolla分期7、8、9期；恒牙存在咬合性疼痛或自發(fā)性疼痛，根尖孔未完成閉合。排除標(biāo)準(zhǔn)：抗生素過敏史；精神疾患，依從性差；心、腎等重要器官嚴(yán)重障礙。

1.3 治療方法

研究組行牙髓血運(yùn)重建術(shù)：對恒牙使用2%利多卡因局部麻醉后，徹底清除壞死的牙髓。對根管使用過氧化氫、氯己定、次氯酸鈉清洗。清洗干凈后，將根管用無菌棉捻吸干，使用含環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、甲硝唑抗菌藥物糊劑充填根管，至嚴(yán)密充滿，時間為30 d。30 d后，若僅有少量出血或無膿性滲出液時，將糊劑取出，根管腔清晰，使用擴(kuò)大針緩慢穿刺保留的牙髓與根尖牙周組織，使根管腔內(nèi)有出血，用無菌棉球(經(jīng)生理鹽水浸泡過)使出血停止于釉質(zhì)牙骨的界面2～3 mm以下位置，待根管內(nèi)形成凝血塊后，將根管口用礦物三氧化物凝聚體(MTA)封閉，再行常規(guī)牙體修復(fù)。

對照組行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)：局部麻醉后，常規(guī)備洞開髓，徹底清除壞死的牙髓，根管使用過氧化氫、氯己定、次氯酸鈉清洗。清洗干凈后，將氫氧化鈣糊劑置入根管內(nèi)，待患者無滲出后，將氫氧化鈣誘導(dǎo)劑填入根管內(nèi)，使其接觸根髓斷面或根尖部組織，填實(shí)根管，暫時充填齲洞，直到根端閉合。

1.4 觀察指標(biāo)

1)臨床療效：患牙無自覺癥狀和叩痛，患牙根長度增加，X線檢查根周尖病變消失，根管腔變小根端封閉或形成根尖為治愈；患牙無自覺癥狀與叩痛，患牙根長度增加，X線檢查根周尖病變消失，根管內(nèi)阻力明顯，未完全形成根尖為好轉(zhuǎn)；牙根未見生長，有叩痛，未見根尖形成為無效?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)使用X線檢查2組術(shù)前、術(shù)后2年牙根管壁厚度、牙根長度和牙冠長度，計算牙冠根比。3)觀察2組治療期間不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(85%比80%，χ2=0.346、P=0.556)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 牙根管壁厚度、牙冠根比

2組術(shù)前牙根管壁厚度、牙冠根比相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后牙根管壁厚度、牙冠根比均較術(shù)前明顯增加，且研究組術(shù)后牙根管壁厚度顯著高于對照組，牙冠根比顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別n牙根管壁厚度 l/mm牙冠根比術(shù)前術(shù)后tP術(shù)前術(shù)后tP對照組402.01±0.302.20±0.322.7400.0080.61±0.040.78±0.0419.0070.000研究組402.02±0.312.46±0.336.1460.0000.62±0.050.70±0.057.1550.000t0.1473.5770.9887.902P0.8840.0010.3260.000

2.3 不良事件

2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的不良事件。

3 討論

年輕恒牙牙根尖尚未完全發(fā)育，生長過程中易受到齲齒、外力損傷等影響，誘發(fā)牙髓壞死等[5]。牙髓的生長是根管壁增厚與牙根生長的基礎(chǔ)，若牙髓壞死后不及時給予有效的治療，可引起牙根發(fā)育異常，引起根尖孔閉合不全、牙根短小、根管壁薄等問題，對口腔健康造成嚴(yán)重威脅。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是臨床治療年輕恒牙牙髓壞死的常用手段，多使用氫氧化鈣誘導(dǎo)劑形成根尖硬組織屏障，促進(jìn)年輕恒牙根尖繼續(xù)發(fā)育，但無法使牙髓再生，牙根難以繼續(xù)發(fā)育，且存在根管壁過于薄弱、冠根比例不良[6-7]。治療過程中需多次對根管內(nèi)氫氧化鈣誘導(dǎo)劑進(jìn)行更換，治療程序復(fù)雜，對患者的依從性要求較高，而氫氧化鈣的蛋白水解特性、吸濕性、牙本質(zhì)羥基磷灰石晶體和膠原纖維間的連接破壞作用，將對牙根的堅固性造成直接影響，殺傷殘留的干細(xì)胞，影響患牙恢復(fù)。

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是臨床對年輕恒牙牙髓壞死的新技術(shù)，著重于重建牙髓活力與促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組治療總體效率相似，研究組牙根管壁厚度高于對照組，牙冠根比較對照組低，且2組均未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的不良事件，提示牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療效果優(yōu)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是經(jīng)大量藥物對根管沖洗后，使用含環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、甲硝唑抗菌藥物糊劑填充根管，控制炎癥后，對根尖區(qū)刺激出血使根管充盈，促進(jìn)年輕恒牙根尖部和根管內(nèi)壁沉積硬組織，最大限度保留根管內(nèi)殘髓，促進(jìn)根尖周圍組織中未分化的干細(xì)胞進(jìn)入根管內(nèi)，為牙根繼續(xù)發(fā)育提供有利條件[8]。來自患者的凝血塊富含細(xì)胞因子，可促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞分化、生長，為新生組織提供營養(yǎng)與支持。術(shù)中使用MTA封閉根管口，具有生物相容性好、封閉性持久、無毒性，且可在潮濕環(huán)境下出現(xiàn)水化反應(yīng)，減少微滲漏、增強(qiáng)抗壓強(qiáng)度，同時良好的抗壓性和封閉性可避免牙周組織受到病原菌入侵，避免牙周組織感染。

綜上所述，牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死可增加牙根管壁厚度，延長牙根，增加年輕恒牙穩(wěn)定性和堅固程度，安全性高。