朱 煒，黃 英，莊德義

(廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361000)

目前國內(nèi)極低體重兒存活率明顯提高，除了呼吸管理技術(shù)的成熟，更多得益于靜脈營養(yǎng)的使用。長期的靜脈營養(yǎng)需要依靠經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)，但PICC置管畢竟是侵入性操作，相關(guān)的血流感染是威脅極低體重兒發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素。有研究[1]表明，出生3 d后發(fā)生的遲發(fā)性敗血癥發(fā)生在20%～36%的極低體重兒嬰兒中，大多數(shù)遲發(fā)性敗血癥是由中心靜脈導(dǎo)管(CVCs)引起的。經(jīng)歷導(dǎo)管相關(guān)感染的早產(chǎn)兒病死率高，生長和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局不良，住院時(shí)間延長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加[2]。因此，需要做出更多努力來降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，并提高其存活率和預(yù)后。本文對比分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后對降低早產(chǎn)兒PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月廈門市兒童醫(yī)院NICU收治的極低體重兒204例和超低體重兒32例，排除出生時(shí)有宮內(nèi)感染或血流感染的患兒。236例患兒均行PICC置管。本院從2017年6月開始實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，其中改進(jìn)前(改進(jìn)前組)105例，改進(jìn)后(改進(jìn)后組)131例，2組性別、出生體重、置管日齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女出生胎齡 t/周出生體重 m/g置管日齡 t/d改進(jìn)前組105604529.3±1.81 202.2±293.59.0±6.4改進(jìn)后組131696228.2±1.91 125.0±350.97.3±7.4t/χ20.3821.9170.5360.651P0.5370.0630.5950.520

1.2 質(zhì)量改進(jìn)方法實(shí)施

1)對置管人員進(jìn)行反復(fù)和定期的培訓(xùn)和考核，內(nèi)容包括掌握置管適應(yīng)證、正確的置管操作方法、正確的維護(hù)措施以及其他預(yù)防措施；2)僅允許熟練的醫(yī)務(wù)人員管理外周和中央血管內(nèi)導(dǎo)管的插入和維護(hù)；3)確保在NICU內(nèi)保持適當(dāng)?shù)幕颊吲c護(hù)士比例；4)置管部位：以肘靜脈-上腔靜脈為主，避免股靜脈-下腔靜脈；5)置管時(shí)間達(dá)3周需要評估是否拔除，或者更換導(dǎo)管，重新置管；6)發(fā)生感染前嚴(yán)格控制抗生素使用；7)置管患兒均采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格手衛(wèi)生。

1.3 中心靜脈導(dǎo)管血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)具有感染跡象，體溫>38.5 ℃；2)血液培養(yǎng)結(jié)果至少獲得1個(gè)陽性結(jié)果；3)導(dǎo)管端經(jīng)定量培養(yǎng)獲得≥102個(gè)菌落/導(dǎo)管段，或半定量培養(yǎng)獲得≥15個(gè)菌落/導(dǎo)管段，分離獲得病原菌種類和抗菌譜與外周血分離獲得相同；4)無明確其他感染源[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

置管人員受訓(xùn)時(shí)間；置管部位選擇；置管時(shí)間；置管后發(fā)生感染抗生素使用時(shí)間；住院時(shí)間；住院費(fèi)用；導(dǎo)管相關(guān)血流感染率；預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)前組及改進(jìn)后組置管人員培訓(xùn)時(shí)間、置管部位、置管時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，改進(jìn)前后2組抗生素使用時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

項(xiàng)目 改進(jìn)前組(n=105)改進(jìn)后組(n=131)t/χ2P置管人員培訓(xùn)時(shí)間 t/d3.4±1.35.2±2.64.0430.000置管部位/例 肘靜脈45786.8540.009 股靜脈29196.1880.013 腋靜脈31340.3720.542

表2(續(xù))

3 討論

隨著產(chǎn)房搶救技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒包括極低和超低出生體重兒的存活率逐年提高，營養(yǎng)支持是這些患兒生后治療中至關(guān)重要的一部分。由于新生兒普通靜脈通道保留時(shí)間短，常需反復(fù)穿刺易發(fā)生感染、外滲、引起醫(yī)源性損傷及對滲透壓有限制等缺點(diǎn)，影響良好的營養(yǎng)支持實(shí)施，而PICC置管很好地解決了這一難題。PICC置管為有創(chuàng)操作，極低和超低體重兒本身免疫功能不成熟，常易并發(fā)PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥而延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重危害患兒預(yù)后和生命安全[4]，因此，對于置管的管理和相關(guān)血流感染的防治具有十分重要的意義。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的原因：導(dǎo)管插入部位可以作為生物體的進(jìn)入口，患者的內(nèi)源性皮膚菌群和來自醫(yī)護(hù)人員手中的外源性微生物都有可能在導(dǎo)管套管操作期間進(jìn)入血流引發(fā)感染，另外身體其他部位的感染也可通過血源性傳播造成導(dǎo)管感染[5]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防指南中建議嬰兒和新生兒在外周靜脈導(dǎo)管插入之前，使用70%乙醇、碘酒或葡萄糖酸氯己定(CHG)溶液對皮膚進(jìn)行消毒；在插入中心靜脈導(dǎo)管或外周動脈導(dǎo)管并更換敷料之前，必須用>0.5%的CHG、碘酒、碘伏或70%乙醇對皮膚進(jìn)行消毒[6]。有研究[7]證實(shí)，對于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的皮膚消毒，2%CHG與10%碘伏和70%異丙醇(乙醇棉片)比較，能夠顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。因此本院在防治PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染中，強(qiáng)調(diào)對實(shí)施置管的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)、對置管患兒進(jìn)行保護(hù)性隔離以及相關(guān)操作執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后組培訓(xùn)時(shí)間有明顯差異。

導(dǎo)管感染過程中的一個(gè)主要步驟是在腔外和腔內(nèi)形成生物膜，其中在長期保留超過10 d的導(dǎo)管中，易在導(dǎo)管的內(nèi)表面上形成生物膜，抗生素對生物膜非常難以滲透，嵌入生物膜中的細(xì)菌由于其低代謝率而不易受抗生素的影響，因此，如果不移除受感染的設(shè)備，很難根除感染[8]。呂倩等[9]對新生兒PICC相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)置

管時(shí)間≥20 d是PICC置管新生兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，本研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，要求置管時(shí)間達(dá)3周時(shí)需要評估是否拔除或者更換導(dǎo)管、重新置管。

PICC置管使用過程中可能出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管異位、送管困難、靜脈血栓等，有研究[10]表明選擇下肢靜脈進(jìn)行PICC置管容易發(fā)生血栓，因此，本研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，要求盡量避免使用股靜脈作為穿刺點(diǎn)，改進(jìn)后選擇肘正中靜脈作為穿刺點(diǎn)的例數(shù)較改進(jìn)前顯著增加，而選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)的例數(shù)顯著減少。

本研究改進(jìn)后組經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，PICC相關(guān)血流感染率顯著下降，改進(jìn)后導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為9.5‰，與其他文獻(xiàn)[11]的6.2‰～10.2‰相符，且改進(jìn)后置管時(shí)間較改進(jìn)前顯著延長，有效減少了患兒住院期間反復(fù)置管概率。改進(jìn)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較改進(jìn)前有顯著下降。以上結(jié)果均表明，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，包括PICC置管人員進(jìn)行嚴(yán)格的管理和培訓(xùn)、置管部位的選擇、置管的評估等，對改善極低及超低體重兒的預(yù)后十分必要。

綜上，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染對于改善NICU患者的預(yù)后至關(guān)重要，需定期教育、培訓(xùn)并注重從插入導(dǎo)管到取出導(dǎo)管之前的每個(gè)階段所需的各種預(yù)防措施。為了提高感染控制的質(zhì)量，需要不斷地為新生兒和幼兒制定有效和安全的感染控制策略。