袁偉超，余靈輝，朱立霞

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，江西 九江 332000)

肛瘺是肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理性因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，不能自愈，目前手術(shù)是主要治療方法[1]。肛瘺根據(jù)瘺管管道是否穿越肛管直腸環(huán)，分為高位肛瘺和低位肛瘺，其中高位肛瘺傳統(tǒng)手術(shù)方式為實掛線療法，雖治愈率高，但對肛管直腸環(huán)損傷較大，術(shù)后患者疼痛感明顯，并且一定程度上影響肛門功能及愈合后肛門形態(tài)改變，并且創(chuàng)面愈合時間長[2-5]。筆者對40例高位單純性肛瘺患者，在傳統(tǒng)實掛線療法基礎(chǔ)上，提出改良虛掛對口引流術(shù)，患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，切口愈合時間明顯縮短，同時保證了肛門功能及形態(tài)，收到較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—12月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的高位單純性肛瘺患者80例，符合國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)診療標準級中華中醫(yī)學(xué)會肛腸分會高位單純性肛瘺診斷標準[6]。

按隨機數(shù)字表法將80例患者分為治療組和對照組，每組40例。治療組男28例，女12例；年齡20～65歲，平均(35.41±11.28)歲；病程6～34個月，平均(13.82±5.62)個月。對照組男25例，女15例；年齡18～60歲，平均(37.23±10.47)歲；病程7～35個月，平均(14.28±5.78)個月。2組患者的年齡、性別、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

納入標準：1)選擇18～65歲，符合高位單純性肛瘺診斷標準者；2)同意行高位肛瘺虛掛對口引流術(shù)或高位肛瘺實掛線療法，并配合術(shù)后創(chuàng)面換藥，且簽署知情同意書者。

排除標準：1)不符合上述診斷者，如高位復(fù)雜性肛瘺、低位肛瘺、外傷所致的高位肛瘺；2)結(jié)核、梅毒、艾滋病、潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病所致高位肛瘺者；3)既往有肛門及結(jié)直腸部位手術(shù)病史患者；4)兼有其他肛門結(jié)直腸疾病者，如肛門形態(tài)及功能異常者、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸息肉、肛周膿腫、內(nèi)痔、混合痔及肛裂等；5)合并有心、肝、肺、腎及腦血管和造血系統(tǒng)等疾??；6)不能堅持配合臨床研究者；7)精神病患者；8)孕婦及哺乳期婦女等。

1.3 手術(shù)方法

治療組40例采用虛掛對口引流術(shù)治療；對照組40例采用傳統(tǒng)實掛線療法治療。

1.3.1 術(shù)前準備

完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)晨清潔灌腸，禁食12 h、禁飲8 h，備皮。

1.3.2 手術(shù)步驟

1)骶麻或硬膜外麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛周及肛內(nèi)、鋪巾。2)再次消毒肛管，行肛門指診，并結(jié)合肛門鏡、探針、倒鉤，必要時可使用亞甲藍注射液，以確定內(nèi)口、瘺管、外口所在范圍和部位，以及有無支管和死腔。3)術(shù)中將內(nèi)口自齒線部向外以肛門為中心作放射狀切口，延伸至外口，長3～4 cm，作為主切口，以充分引流感染灶，并結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)肛竇組織。4)用食指在肛管及直腸內(nèi)做引導(dǎo)，另一手持探針自切口沿內(nèi)口方向向上探查至瘺管頂端，探及黏膜最薄弱處，后改用小彎鉗尖穿透腸壁造口，作為人造內(nèi)口。5)退出手指，治療組用單股7號手套口橡皮筋，送入到鉗尖，打開止血鉗夾住橡皮筋，將橡皮筋從腸腔經(jīng)瘺管引出，十號絲線結(jié)扎橡皮筋兩側(cè)斷端，并保持橡皮筋呈掛虛對口引流狀態(tài)，能順利抽動；對照組用雙股7號手套口橡皮筋，并實掛內(nèi)口以上肛管直腸環(huán)肌群。6)同時將瘺管壁清除干凈，修剪創(chuàng)面呈V形。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)患者情況合理給予抗生素抗感染、止血藥預(yù)防出血、止痛及通便治療。術(shù)后控制排便24 h，半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。1)治療組術(shù)后每日常規(guī)換藥1次，用500 mL生理鹽水沖洗創(chuàng)面，每次換藥都要抽動橡皮筋，以防止黏連及利于引流竇道分泌物及糞便等，凡士林紗條引流，紗布外敷固定。術(shù)后10～15 d待瘺道肉芽組織填充后，橡皮筋抽拉困難時，拆除橡皮筋，之后繼續(xù)常規(guī)換藥直至創(chuàng)面完全愈合。2)對照組在換藥過程中檢查橡皮筋松緊情況，7～10 d緊線1次，直至完全掛斷肛管直腸環(huán)肌群，其余換藥步驟同治療組。

1.4 觀察指標及評價標準

比較2組的臨床療效、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度及肛門功能情況與復(fù)發(fā)情況。

療效標準：治愈為癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合；好轉(zhuǎn)為癥狀、體征有所改善，創(chuàng)口未愈；無效為癥狀及體征均無變化。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

創(chuàng)面痊愈時間為術(shù)后第1天至內(nèi)口完全閉合、創(chuàng)面完全愈合時間。

患者術(shù)后24 h創(chuàng)面疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS評分)進行評估，將疼痛程度分為0～10分，得分越高則代表其疼痛程度越劇烈[7]。

患者術(shù)后肛門功能采用Wexner肛門失禁評分表進行評估，主要考察患者術(shù)后的肛門控制能力，根據(jù)評分將其分為Ⅰ—Ⅲ度，其中Ⅰ度為患者對氣體及干稀便能夠完全自控；Ⅱ度為患者能夠控制成形便，但不能控制氣體和稀便，為不完全失禁；Ⅲ度為完全失禁[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組治愈39例，好轉(zhuǎn)1例，無效0例，總有效率為100%；對照組治愈38例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例，總有效率為100%。術(shù)后隨訪3個月，2組均無復(fù)發(fā)病例。2組總有效率與復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

治療組創(chuàng)面愈合時間23～35 d，平均(26.5±2.77) d；對照組創(chuàng)面愈合時間35～50 d，平均(36.34±5.12)d。治療組創(chuàng)面愈合時間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.690，P=0.009)。

治療組術(shù)后24 h VAS評分較對照組顯著減少(Z=-2.32，P=0.02)，肛門功能改善情況明顯優(yōu)于對照組(Z=-2.22，P=0.03)。見表1—2。

表1 2組術(shù)后24 h VAS評分比較 例

表2 2組術(shù)后肛門功能比較 例

3 討論

高位單純性肛瘺是指有一條瘺管，在肛管直腸環(huán)以上，且有1個外口或內(nèi)口的肛瘺。在高位單純性肛瘺手術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)之一就是對肛管直腸環(huán)的保護，并由此提出的傳統(tǒng)高位肛瘺實掛線療法一直是高位肛瘺的主導(dǎo)手術(shù)方式。其中肛管直腸環(huán)是由肛門外括約肌深、淺二部圍繞直腸縱肌及肛門內(nèi)括約肌，并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，在肛管直腸結(jié)合處所形成的肌性環(huán)，具有括約肛管作用保持肛門功能的作用[9-10]，如手術(shù)不慎切斷此環(huán)，會引起肛門失禁。傳統(tǒng)的掛線療法的治療機理是利用結(jié)扎線的機械作用，使結(jié)扎處組織血循環(huán)受阻而缺血性壞死，緩慢切開，在表面組織切割掛斷的過程中，基底部創(chuàng)面同時開始逐步愈合，通過邊切割邊生長以最大限度保護肛門功能[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中高位肛瘺實掛線療法是治療高位單純性肛瘺的主要手術(shù)方式[12]，但因勒斷肛直環(huán)，故仍未能有效地解決高位肛瘺術(shù)后疼痛、肛門功能一定程度受損和愈合時間長等問題[13-14]。

本研究是根據(jù)高位肛瘺治療新理念，在傳統(tǒng)實掛線療法基礎(chǔ)上，提出的改良手術(shù)方式，通過持續(xù)性的高位瘺管腔隙引流，不但能避免對肛管直腸環(huán)的損傷，又能治愈高位肛瘺，通過臨床試驗研究，筆者發(fā)現(xiàn)高位虛掛對口引流術(shù)與傳統(tǒng)實掛線療法的治愈率相當(dāng)，但因術(shù)中未實掛肛直環(huán)，術(shù)后不緊線，不切割、勒斷肛直環(huán)，所以具有以下明顯優(yōu)點：1)減少了肌肉組織損傷，術(shù)后患者疼痛明顯減輕；2)最大限度地保留肛提肌的完整性，保護了肛門括約肌的功能；3)相對于傳統(tǒng)實掛線療法，掛斷肛管直腸環(huán)后，肛直環(huán)需重新再塑，虛掛對口引流術(shù)因未損傷肛直環(huán)，故術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時間明顯縮短。

有研究[15]表明：在正確處理內(nèi)口基礎(chǔ)上，保證高位瘺管愈合是治療高位肛瘺的關(guān)鍵。所以本研究中的虛掛對口引流術(shù)的關(guān)鍵點有：1)找準內(nèi)口，清除感染灶。在肛門鏡、探針或者亞甲藍注射液的輔助下，結(jié)合內(nèi)口的分布規(guī)律，探尋內(nèi)口，并結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)肛竇組織，同時徹底清除外口及瘺管的感染灶；2)找到內(nèi)口向上通向肛管直腸環(huán)處的瘺管，并實行人造內(nèi)口和主切口之間橡皮筋虛掛對口引流，同時徹底清除瘺管及感染組織，保持創(chuàng)面引流通暢；3)術(shù)后每日給予生理鹽水沖洗創(chuàng)面，同時抽拉橡皮筋，以徹底引流腔隙頂端糞便及其他分泌物，待肉芽組織生長填充，橡皮筋抽拉較緊時，方可拆除；拆除后每日換藥時仍要繼續(xù)沖洗頂端腔隙。

本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)實掛線療法相比，虛掛對口引流術(shù)在高位單純性肛瘺的治療研究中可取得良好的臨床療效，更有利于保護術(shù)后肛門功能及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，同時減輕患者心理及財務(wù)負擔(dān)，具有良好的臨床應(yīng)用價值。