傅志海，陳再治，曲軼濤，江 巍，張應(yīng)祥

(廈門市第三醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361100)

近年來(lái)，隨著舒適醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的革新突破，神經(jīng)阻滯的可視化操作日趨主流，多數(shù)研究[1-4]認(rèn)為在全身麻醉(全麻)下行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全、可行的。但局部麻醉(局麻)藥劑量多少合適一直存在爭(zhēng)議，本研究旨在比較喉罩全麻復(fù)合不同劑量的局麻藥行超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，探討喉罩全麻下合適的局麻藥劑量，為喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廈門市第三醫(yī)院2018年1—12月上肢擇期手術(shù)患者90例，ASAⅠ—Ⅱ級(jí)，年齡20～60歲，體重指數(shù)20～30 kg·m-2。

將90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為0.4%鹽酸羅哌卡因5 mL組(5 mL組)、0.4%鹽酸羅哌卡因10 mL組(10 mL組)和0.4%鹽酸羅哌卡因15 mL組(15 mL組)，每組30例。3組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

排除患者標(biāo)準(zhǔn)：1)頸部畸形感染；2)上肢神經(jīng)損傷；3)局麻藥過(guò)敏；4)出、凝血功能異常。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)禁食準(zhǔn)備，患者入室開(kāi)放靜脈后，加壓面罩吸氧3 L·min-1，持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)，使用的局麻藥為0.4%鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，批號(hào)：NAZR)。

1.2.2 操作方法

患者在咪達(dá)唑侖0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、鹽酸羅庫(kù)溴胺0.6 mg·kg-1誘導(dǎo)下，置入喉罩后，2%～3%七氟醚維持，取去枕平臥位，患肢緊靠軀體，頭偏向健側(cè)，GE便攜式超聲儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)：LOGIQe)定位，線陣探頭，超聲頻率6～13 MHz。涂上超聲耦合劑，用無(wú)菌薄膜包裹，碘伏消毒皮膚，將其平行放置于鎖骨上，采集到胸膜、臂叢神經(jīng)、第一肋骨及鎖骨下動(dòng)脈的最佳橫斷面聲像圖[5]。穿刺針在超聲探頭外側(cè)1 cm左右進(jìn)針，用22 G穿刺針(德國(guó)貝朗醫(yī)藥公司，型號(hào)：Stimuplex)以平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針。A點(diǎn)為臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)交界處，穿刺針斜面朝向頭側(cè)注射局麻藥，使麻醉藥向頭側(cè)擴(kuò)散。B點(diǎn)為臂叢神經(jīng)最上方，穿刺針斜面朝向尾側(cè)注射局麻藥，使麻醉藥向頭側(cè)擴(kuò)散，從而使麻醉藥向臂叢神經(jīng)周圍擴(kuò)散[6]，見(jiàn)圖1。所有穿刺均由同一名麻醉醫(yī)師完成，另一沒(méi)參與穿刺過(guò)程的麻醉醫(yī)師觀察和記錄數(shù)據(jù)。

BP：鎖骨上臂叢神經(jīng)；SA：鎖骨下動(dòng)脈；RIB：第一肋骨；A、B虛箭頭：穿刺針位置。圖1 兩點(diǎn)注射法示意圖

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

1)記錄切皮前5 min、手術(shù)切皮時(shí)和縫合皮膚時(shí)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。

2)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：注藥后至術(shù)后痛覺(jué)恢復(fù)的時(shí)間。

3)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)：術(shù)后1 h在麻醉恢復(fù)室，由患者本人對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，記錄VAS分?jǐn)?shù)。

4)肌力分級(jí)評(píng)價(jià)：術(shù)后1 h在麻醉恢復(fù)室，采用肌力分級(jí)表，對(duì)整個(gè)上肢的肌力作出評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者各時(shí)間段的HR和MAP比較

3組患者切皮前5 min、手術(shù)切皮時(shí)和縫合皮膚時(shí)的HR和MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目組別n切皮前5 min切皮后5 min縫合皮膚時(shí)HR f/(次·min-1) 5 mL組3061.3±7.164.7±7.265.2±5.310 mL組3063.1±5.462.7±6.162.7±6.115 mL組3062.8±4.960.9±5.765.2±4.7MAP p/mmHg 5 mL組3067.3±7.165.2±4.267.1±7.310 mL組3065.4±6.361.5±5.366.9±6.715 mL組3069.5±5.962.8±6.168.1±5.1

1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 3組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和VAS評(píng)分比較

15 mL組和10 mL組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較5 mL組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(均P<0.05)。3組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目5 mL組(n=30)10 mL組(n=30)15 mL組(n=30)鎮(zhèn)痛時(shí)間 t/h5.9±2.811.2±4.2*12.5±3.9*VAS評(píng)分/分2.5±0.5 2.0±0.5 1.5±0.5

*P<0.05與5 mL組比較。

2.3 3組患者肌力分級(jí)比較

3組患者肌力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后肌力分級(jí)的比較 例

3 討論

與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管麻醉相比，喉罩具有對(duì)氣管聲門無(wú)刺激、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是目前全麻舒適醫(yī)療的主要方法[7]。本研究采用喉罩全麻的前提下，再結(jié)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，可克服患者不安情緒，阻止神經(jīng)阻滯引發(fā)的不適，完善全麻醫(yī)療舒適性。高頻線陣探頭能完整地顯示胸膜、鎖骨上臂叢神經(jīng)束及鎖骨下動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，可動(dòng)態(tài)地判定神經(jīng)阻滯針針尖的位置，及時(shí)調(diào)整局麻藥的擴(kuò)散方向，這是喉罩全麻結(jié)合超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的操作基礎(chǔ)。本研究采用兩點(diǎn)注射法是以鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)及第一肋骨等重要超聲影像學(xué)圖像為標(biāo)志，通過(guò)改變神經(jīng)阻滯針斜面的朝向，進(jìn)一步引導(dǎo)局麻藥向臂叢神經(jīng)擴(kuò)散，其神經(jīng)阻滯成功率>96%[8]，從而剔除外部操作因素對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)3組患者在切皮前5 min、手術(shù)切皮時(shí)和縫合皮膚時(shí)的HR和MAP的數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明3種劑量的局麻藥均可滿足術(shù)中的鎮(zhèn)痛需要。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后1 h的后肌力分級(jí)及VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)在全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)可減少局麻藥的用量。RIAZI等[9]采用全麻復(fù)合不同劑量(0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL和20 mL)的超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于肩部手術(shù)，認(rèn)為0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL就能夠完成術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)膈神經(jīng)的阻滯，從而減少對(duì)患者呼吸的干擾。KANG等[10]在36例上肢手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯僅需0.75%羅哌卡因12.5 mL復(fù)合2%利多卡因12.5 mL即完成手術(shù)，認(rèn)為超聲技術(shù)可減少局麻藥用量，但仍有28%的患者出現(xiàn)膈神經(jīng)的阻滯。本研究由于采用喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯，不能觀察對(duì)膈神經(jīng)的阻滯情況。推測(cè)本研究也存在膈神經(jīng)阻滯。

本研究結(jié)果顯示15、10 mL組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比5 mL組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(均P<0.05)，原因可能是大劑量的局麻藥擴(kuò)散更廣，藥液含有比較多的局麻藥分子，使得更多的局麻藥分子存在于神經(jīng)的周圍，最終形成鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)[11]。PONROUCH等[12]在采用超聲和神經(jīng)刺激器聯(lián)合引導(dǎo)下正中、尺神經(jīng)最小有效劑量的研究中，認(rèn)為阻滯維持時(shí)間隨劑量減少而縮短，本研究結(jié)果與之相似。故本研究認(rèn)為全麻結(jié)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯仍需適量的局麻藥，不應(yīng)過(guò)度追求小劑量局麻藥而造成術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的減少，而求助其他鎮(zhèn)痛藥。

綜上所述，喉罩全麻復(fù)合0.4%鹽酸羅哌卡因10 mL臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)是合適的，不應(yīng)過(guò)度追求小劑量的局麻藥而造成術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的減少。能否通過(guò)降低羅哌卡因的濃度使之出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯分離現(xiàn)象，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的舒適性，仍需進(jìn)一步探討。