劉玉娟，衣玉麗，孫 哲

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院； b.第一附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌 330006)

頭頸部腫瘤是世界上第六大癌癥類型，由于其解剖位置的特殊性，通常采用放化療和手術(shù)結(jié)合的綜合治療方式[1-2]。雖然這種綜合治療的治愈率較高，但其不良反應(yīng)也較為常見，如吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等。因此，頭頸部腫瘤患者往往需要營(yíng)養(yǎng)支持。按照個(gè)體化原則重視腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持，往往能有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況[3]。營(yíng)養(yǎng)支持方式包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺、鼻胃管、經(jīng)口進(jìn)食等。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺具有創(chuàng)傷小、患者的耐受性好，且能減少感染和再入院的概率，在為患者提供長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量[4-7]。然而，也有研究[6]指出，與鼻胃管等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持方式相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺所花費(fèi)的費(fèi)用高、置管風(fēng)險(xiǎn)大、使用時(shí)間長(zhǎng)而造成患者產(chǎn)生依賴使其吞咽功能減退。目前，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺在頭頸部腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用較為廣泛，然而其對(duì)患者的療效存在爭(zhēng)議。故本研究擬通過收集從建庫(kù)到2019年10月以來有關(guān)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對(duì)頭頸部腫瘤患者影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床對(duì)頭頸部腫瘤進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺營(yíng)養(yǎng)支持提供借鑒，并為進(jìn)一步的臨床研究提供方向和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)。以中文“頭頸部腫瘤、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、鼻咽癌、鼻咽腫瘤、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺/口、內(nèi)鏡下胃造瘺/口”等，英文“head and neck cancer/tumor/ Neoplasms、nasopharyngeal carcinoma、nasopharynx cancer、Percutaneous endoscopic gastrostomy、Percutaneous endoscopic gastrostomies、PEG”等為檢索詞檢索建庫(kù)起至2019年10月國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)研究，檢索策略采取主題詞加自由詞的形式。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究類型：頭頸部腫瘤患者使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺營(yíng)養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2)研究對(duì)象：經(jīng)過病理學(xué)或者其他標(biāo)準(zhǔn)確診為頭頸部腫瘤的患者，包括口咽癌、舌癌、鼻咽癌等；3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺，對(duì)照組不接受該營(yíng)養(yǎng)支持或接受其它單一營(yíng)養(yǎng)支持方式，其余治療措施兩組均相似；4)觀察指標(biāo)：①體重指標(biāo)，②置管后并發(fā)癥的發(fā)生率(置管后感染的發(fā)生率、脫管、吞咽困難/食管狹窄)，③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如白蛋白等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)同一數(shù)據(jù)重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)；2)研究設(shè)計(jì)存在缺陷，數(shù)據(jù)不全、統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤且無法修正的文獻(xiàn)；3)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)尚未公布的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名學(xué)習(xí)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，再由兩者進(jìn)行資料合并或?qū)Ρ?，相同的資料可直接采用，存在異議之處則由二者通過討論解決或征求第三者意見。提取的資料主要包括作者、發(fā)表年份、研究來源國(guó)家、樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料(二分類變量)用相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)(RR)，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)為分析統(tǒng)計(jì)量，兩者均以95%可信區(qū)間(CI)表示。研究結(jié)果間的異質(zhì)性評(píng)估采用I2：當(dāng)I2<50%，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；使用亞組分析或敏感性分析探索異質(zhì)性的來源。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)181篇(英文161篇、中文20篇)，最終納入8篇文獻(xiàn)[5-12]，其中英文5篇、中文3篇，共643例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。文獻(xiàn)基本信息表見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦使用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。8篇文獻(xiàn)中有3篇[8-10]交代了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，分別采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配、隨機(jī)列表、隨機(jī)數(shù)字法，另外5篇雖只提及采用隨機(jī)分組但并未交代采用何種隨機(jī)方法；2篇文獻(xiàn)[8,13]計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配進(jìn)行了分配隱藏；由于需要患者的知情同意，難以對(duì)患者和醫(yī)生采取盲法，因此所有文獻(xiàn)均未采取盲法；2篇[8,13]文獻(xiàn)描述了具體病例脫落的情況。偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息表

PEG：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺；NGT：鼻胃管；①：體重減輕；②：并發(fā)癥的發(fā)生率；③：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；*為隨訪后例數(shù)，存在脫落。

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 體重

共有4篇[9,11-12,14]報(bào)道了治療前后頭頸部腫瘤患者體重的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=89.4%(P<0.000 01)，提示存在高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組頭頸部腫瘤患者的體重減少程度優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.27，95%CI(-4.91～-1.63)，P<0.001]。結(jié)果見圖3。

敏感性分析：考慮異質(zhì)性較高進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)SADASIVAN等[12]研究為中度異質(zhì)性(I2=56.7%，P=0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺有利于改善體重減少。結(jié)果見圖4。

2.3.2 白蛋白

共有3篇[7,12-13]報(bào)道了治療前后頭頸部腫瘤患者白蛋白的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=64%，P=0.06，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.29)，MD和95%CI分別為-0.77、-2.19～0.65，結(jié)果見圖5。提示在改善頭頸部腫瘤患者的白蛋白方面，尚不能認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺優(yōu)于其他營(yíng)養(yǎng)支持方式。

敏感性分析：考慮異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，SADASIVAN等[12]研究為對(duì)異質(zhì)性的影響較大，刪去該研究后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示研究不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.53)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，MD和95%CI分別為-1.63、-3.03～-0.24，見圖6。提示在改善白蛋白減少方面，支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺的作用。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，SADASIVAN等[12]研究改變了試驗(yàn)結(jié)果，提示該組結(jié)果的穩(wěn)定性較差。

2.3.3 并發(fā)癥

1)感染：共有4篇[9,11-12,14]報(bào)道了置管后頭頸部腫瘤患者感染發(fā)生率的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=74%，P=0.008，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，RR及95%CI分別為0.27、0.09～0.86，見圖7。提示在減少頭頸部腫瘤患者置管后感染的方面，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺優(yōu)于其他營(yíng)養(yǎng)支持方式。

敏感性分析：考慮異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，SADASIVAN等[12]研究為對(duì)異質(zhì)性的影響較大，刪去該研究后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示研究不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.37),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，RR和95%CI分別為0.49、0.28～0.86，見圖8。

2)管道移位：共有3篇[10-12]文獻(xiàn)報(bào)道了頭頸部腫瘤患者置管后管道移位的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=6%(P=0.30)，提示不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 6)，RR和95%CI為0.06、0.01～0.30，見圖9。提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺比其他置入管道的營(yíng)養(yǎng)支持方式更少發(fā)生管道移位。

3)總并發(fā)癥的發(fā)生：共有3篇[7,10,14]報(bào)道了頭頸部腫瘤患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺和其他營(yíng)養(yǎng)支持方式后總體并發(fā)癥的發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=79%(P=0.009)，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10)，OR和95%CI為0.07、0.00～1.61，見圖10。提示，在減少頭頸部腫瘤患者的并發(fā)癥發(fā)生方面，尚不能認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺優(yōu)于其他營(yíng)養(yǎng)支持方式。

敏感性分析：考慮異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，SILANDER等[13]研究為對(duì)異質(zhì)性的影響較大，刪去該研究后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示研究仍存在異質(zhì)性(I2=56%，P=0.13),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 7)，OR和95%CI分別為0.02、0.00～0.17，見圖11。提示在減少并發(fā)癥發(fā)生方面，支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺有更好的作用。

2.3.4 食管狹窄

共有2篇[8,14]文獻(xiàn)報(bào)道了頭頸部腫瘤患者置管后食管狹窄的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.34，提示不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.83)，RR和95%CI分別為1.13、0.35～3.67，見圖12。提示尚不能認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺較其他置入管道的營(yíng)養(yǎng)支持方式更易發(fā)生食管狹窄。

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺是指通過內(nèi)鏡介入的非傳統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)過皮膚置入胃造瘺管從而進(jìn)行管飼。相對(duì)于鼻胃管等其他管飼方式而言，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺符合消化道的生理功能、管飼安全方便、并發(fā)癥少、患者的耐受性好[15]。而頭頸部腫瘤患者在經(jīng)過綜合治療后，吞咽困難發(fā)生的概率高達(dá)50%～75%[16]，越來越需要使用飼管方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。葉國(guó)榮等[17]通過Meta分析指出，相較于鼻胃管的營(yíng)養(yǎng)方式而言，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺能明顯改善神經(jīng)性吞咽困難的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。梁榮等[18]研究指出，完成經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺的20例頭頸部放療患者完成放療時(shí)均未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚、口咽等放療的不良反應(yīng)。一項(xiàng)頭頸部腫瘤患者的回顧性研究[19]表明，565名經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺的頭頸腫瘤患者在保持營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)又可以防止體重的減輕，同時(shí)4.4%的感染率表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺既安全又有效。有研究[20]表明,體重是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，同時(shí)也是反映頭頸部腫瘤患者5年生存率的重要指標(biāo)。而并發(fā)癥的發(fā)生率是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持方式的安全性及療效的另一指標(biāo)。故本文將體重、白蛋白、并發(fā)癥發(fā)生作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。

本文通過Meta分析定量評(píng)價(jià)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對(duì)頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺較其他管飼方式而言，能更好地改善患者的體重減少程度，提高其生活質(zhì)量；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺能夠減輕患者白蛋白的降低；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其感染的發(fā)生、管道移位均低于其他營(yíng)養(yǎng)支持方式，從而使患者能夠耐受并增加其置管的舒適度。但在食管狹窄的改善方面，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺較其他營(yíng)養(yǎng)支持方式無明顯差異，可能需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

本研究存在一定的局限性：1)由于頭頸部腫瘤主要出現(xiàn)在東南亞地區(qū)，受地域限制，相關(guān)原始研究較少；2)所納入的文獻(xiàn)均未采用盲法，且大部分原始研究未報(bào)道采用的具體的隨機(jī)方法。因此在今后的研究中，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床研究設(shè)計(jì)的原則進(jìn)行隨機(jī)化分配和實(shí)施盲法。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對(duì)于頭頸部腫瘤患者而言是一種較好的營(yíng)養(yǎng)支持方式。在今后的研究中，開展更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以確定經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對(duì)頭頸腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及食管功能的影響，從而更為全面地評(píng)價(jià)其在臨床中的作用及療效。