成秀芳

（南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院兒科，江蘇 鹽城 224001）

在兒科護理工作中，靜脈留置針穿刺技術是基本技術，提高留置針置管的成功率，一直是兒科護理人研究的熱點問題[1]，這對輪轉(zhuǎn)護士帶來了嚴峻考驗。PDCA循環(huán)是美國管理學家戴明提出的全面質(zhì)量管理方法，包括計劃、實施、檢查、處理4個階段，已被廣泛運用到臨床護理質(zhì)量管理工作中[2]。自2017年01月開始，將PDCA循環(huán)理論用于兒科輪轉(zhuǎn)護士留置針穿刺技能訓練過程中，取得較滿意效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014.08～2016.12年新進入兒科的22名輪轉(zhuǎn)護士作為對照組，用傳統(tǒng)一對一法帶教，均為女性，其中本科5名，大專17名；年齡21～23歲22名。選取2017.01～2019.04年兒科的24名輪轉(zhuǎn)護士為觀察組，采用PDCA循環(huán)法帶教，均為女性，其中本科6名，大專18名；年齡21～23歲24名。兩組年齡、學歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實行傳統(tǒng)的跟人跟班帶教法，熟悉各班次工作內(nèi)容，考核合格后就單獨上崗。觀察組采用PDCA循環(huán)帶教法，主要是成立教學小組，制定培訓計劃，定期檢查考核，根據(jù)結果再調(diào)整計劃，以此循環(huán)。

1.2.1 計劃（Plan）

1.2.1.1 問題分析

綜合分析護士留置針穿刺中問題，造成失敗的原因有：①環(huán)境因素：光線暗、溫度不適宜、操作空間小、人多嘈雜。②家屬因素：家屬心疼孩子、約束不到位、期望過高。③護理人員因素：穿刺技術不嫻熟，心理壓力較大。④患兒因素：患兒血管不易顯露，部分患兒穿刺時劇烈哭鬧致皮膚濕滑，難以抓握。

1.2.1.2 改進措施

針對以上因素，制定改進措施。①培訓專業(yè)知識：開展穿刺相關知識講座，可用晨會或工作間隙，講解留置針規(guī)范要求及技巧，使護士們掌握不同患兒應選擇不同部位的血管進行穿刺。②有效溝通：如親切昵稱、撫摸患兒等，換位思考，做好宣教工作。③營造穿刺環(huán)境：環(huán)境光線充足溫度適宜，便于約束患兒，家長心理素質(zhì)差應讓其回避。

1.2.2 執(zhí)行（Do）

1.2.2.1 加強護理人員操作培訓

①優(yōu)化穿刺流程：告知家長物品準備好再讓患兒上操作臺，減少患兒哭鬧時間。用5 ml注射器抽取0.9%生理鹽水2 ml～3 ml銜接留置針，排氣備用，不連接輸液瓶穿刺，在留置針貼膜邊上注明留置時間、操作者等信息，然后選擇血管-扎止血帶-消毒-檢查留置針-穿刺-固定。因扎止血帶時間過長，大于120秒后血管痙攣、收縮，局部皮膚易發(fā)紅發(fā)紺，有的變蒼白，更加難于找到。檢查留置針時，右手左右旋轉(zhuǎn)針心。穿刺時進皮膚要快、穿血管要慢、固定要快，使患兒盡早回到親人的懷抱。②正確的血管評估:輪轉(zhuǎn)護士要掌握患兒的血管的特點，評估血管彈性、充盈度及深淺情況。③有把握的置管:護士左手繃緊皮膚，推行使用右手單手穿刺送管法[3]，防止護士在換手的過程中因患兒扭動而導致穿刺失敗。患兒哭鬧扭動明顯的，一定要加快穿刺和固定。④改進固定方法：穿刺成功后，高舉平臺法貼透明貼充分塑形，再用保舒固自粘彈力繃帶以穿刺點為中心，連同手或肢體經(jīng)過環(huán)形、人形等纏繞2周半固定[4]。

1.2.2.2 建立有效的護患溝通

應做好家長解釋工作，體現(xiàn)人文關懷，溝通困難血管，事先打招呼，不輕易說肯定能一針見血。對哭鬧扭動明顯的患兒，一定要由專業(yè)的護理人員按住患兒肩部及其關節(jié)處，加強患兒約束，盡可能取得家長及患兒的信任和配合。

1.2.2.3 創(chuàng)設良好的穿刺環(huán)境

靜脈穿刺要在穿刺室進行。房間寬敞明亮，溫室度適宜，物品擺放設置合理，便于操作，避免太多家屬圍觀。其他責任班或護士長有意多觀察，隨時進行技術支持，緩解矛盾。

1.2.3 檢查（Check）

PDCA管理小組成員對輪轉(zhuǎn)護士進行考核，對照質(zhì)量考核標準，要求每位護士均按照培訓規(guī)范進行留置針置管，負責導師經(jīng)常檢查所帶教輪轉(zhuǎn)護士的靜脈穿刺情況，對檢查不達標的護士進行再次培訓[5]。

1.2.4 處理（Action）

護理人員每日要對留置針存在的問題進行分析，PDCA管理小組每日總結發(fā)現(xiàn)的問題，護士長每周進行一次相關總結分析會議，依據(jù)觀察與記錄結果，對可取用之處將繼續(xù)執(zhí)行，對存在的問題將持續(xù)改進，作為下一個PDCA循環(huán)工作中的重要內(nèi)容。

1.3 評價方法

兩組護士觀察時間都為3個月，將進入兒科前2個月定為第1個循環(huán)，第3個月為第2個循環(huán)。對比兩組護士1次性穿刺成功例和家長滿意度情況。①每月底查看每個年輕護士的靜脈輸液量化登記本，統(tǒng)計穿刺數(shù)量、一次成功率。②患兒出院日發(fā)放滿意度調(diào)查表，對靜脈穿刺水平的滿意度進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

對于計量資料，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用t檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用秩和檢驗；對計數(shù)資料選擇x2檢驗；對等級資料，用秩和檢驗。

2 結 果

（1）比較兩組兒科輪轉(zhuǎn)護士一次性留置針穿刺成功率，結果顯示，觀察組明顯高于對照組（見表1）。

表1 兩組兒科輪轉(zhuǎn)護士一次留置針靜脈穿刺成功率比較

（2）兩組患兒家屬對護理總滿意度的比較，差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 兩組患兒家屬對護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)的應用，能提高兒科護士留置針的穿刺技術

PDCA循環(huán)管理有目標、有計劃、有重點地進行，使教學質(zhì)量不斷提高。優(yōu)化了操作流程，推行單手退出針芯,做好二快一慢。在穿刺技巧方面，當嚴重脫水者靜脈壓力太低，回血慢或不回血，易給操作者造成錯覺,不要急于退針,若自感針頭確在血管內(nèi),松止血帶用生理鹽水預充，若通暢且局部無腫脹,將套管針送入。

3.2 激發(fā)護理團隊成員的工作潛能

定期開展討論和質(zhì)量考核，科室護理人員全面參與留置針穿刺技術流程優(yōu)化活動，形成互幫互助的學習氛圍。PDCA循環(huán)能使全科護理人員主動性、積極性得到明星提高。提高了工作效率。

3.3 提高了家長的高滿意度

護士適時適度的溝通，形成了良好的護患關系，在提高靜脈穿刺技能的同時也提高了家長滿意度。