姜慧

摘 要：當(dāng)前我國生產(chǎn)安全形勢(shì)嚴(yán)峻，重特大事故多發(fā)，究其背后的原因，在事故發(fā)生前都有過事故先兆或發(fā)生過大量未遂事件。由于未遂事件的后果影響很小，或者并未造成實(shí)際上的傷害后果，往往被人們忽視其存在，但未遂事件與傷害事故的發(fā)生機(jī)理與致因是一致的，未遂事件重復(fù)出現(xiàn)的概率非常高，一起事故的發(fā)生，通常是相關(guān)未遂事件多次重復(fù)發(fā)生的結(jié)果。通過對(duì)未遂事件的管理，深入分析生產(chǎn)中的不安全因素和不安全行為，查找根本原因并加以有效的管理和控制，可以在很大程度達(dá)到預(yù)防事故，特別是重大事故的目的。

關(guān)鍵詞：未遂事件;化工安全管理

什么是“未遂事件”呢？未遂事件就是因?yàn)槿说牟话踩袨?、物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致的沒有任何損失的小事件。ISO45001：2018《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》對(duì)未遂事件的定義是“near-miss，未發(fā)生傷害和健康損害，但有潛在發(fā)生可能的事件”。

根據(jù)海因里希1：29：300法則，企業(yè)要想控制事故“1”的發(fā)生，必須防止生產(chǎn)中“300”事件的出現(xiàn)，即控制生產(chǎn)安全未遂事件。因此安全管理的重點(diǎn)，應(yīng)該放在還未發(fā)生事故的各類可能導(dǎo)致事故的未遂事件上。通過對(duì)未遂事件的有效統(tǒng)計(jì)、分析、制定糾防措施、查找管理及技術(shù)上的不足并加以完善，可以避免再犯同樣的錯(cuò)誤，有效地防止事故的發(fā)生，是一種重要的事前預(yù)防管理方法。

根據(jù)冰山理論，造成死亡的事故、嚴(yán)重傷害事件及種種不安全行為，形成冰山一樣的三角形，露在水面上的只是其1/7到1/10。重大事故只是浮在水面上的三角形的頂部，而大量事故隱患，包括未遂事件則埋在水面之下。安全管理的重點(diǎn)應(yīng)該是抓大量水面下的深層次問題，而不是只解決浮在水面上的少量問題，忙于對(duì)事故、嚴(yán)重傷害事件的被動(dòng)整改。如果消除了大量存在的水面下的未遂事件，就能達(dá)到預(yù)防事故發(fā)生的目的。

早在二十世紀(jì)八十年代末，歐洲和美洲的許多國家就開始了未遂事件的研究并取得了十分顯著的成就。案例表明，未遂事件的報(bào)告數(shù)量與事故數(shù)量成反比，未遂事件報(bào)告的數(shù)量越多，則事故發(fā)生的數(shù)量就會(huì)下降，對(duì)未遂事件進(jìn)行有效管理，可以明顯地促進(jìn)安全績效的改進(jìn)。

現(xiàn)階段，我國大多數(shù)企業(yè)安全管理的主要對(duì)象還是事故，是被動(dòng)的安全績效管理思路，而未遂事件管理是一種先進(jìn)的事前預(yù)防型管理方法。雖然GB/T28001《職業(yè)健康安全管理體系 要求》對(duì)未遂事件管理提出了要求，但僅有少數(shù)大型企業(yè)關(guān)注了未遂事件的管理，這也是我國重大事故發(fā)生率顯著高于其他國家的一個(gè)重要原因。近幾年來，一些石油、化工、建筑等高危行業(yè)企業(yè)開始效仿國外對(duì)事件管理進(jìn)行研究。如上海賽科公司引入了英國BP公司的《未遂事件報(bào)告》制度，塔里木油田制定《人員傷害及未遂事件報(bào)告管理規(guī)定》，中石油化工集團(tuán)公司2010年發(fā)布《未遂安全環(huán)保事件管理規(guī)定》等。

近三年來，新疆藍(lán)山屯河化工股份有限公司自從導(dǎo)入英國勞氏安全咨詢項(xiàng)目，安全生產(chǎn)形勢(shì)雖較前些年有較大好轉(zhuǎn)，杜絕了重大事故的發(fā)生，但傷害事故時(shí)有發(fā)生，輕傷率依然居高不下，尚未達(dá)到理想的“0”傷害水平。藍(lán)山屯河從2013年開始依據(jù)《職業(yè)健康安全管理體系 要求》進(jìn)行未遂事件的管理，修訂了《事故管理制度》，規(guī)定了“未遂事件按照公司級(jí)一般事故管理的要求執(zhí)行，不做考核并由所屬單位給予獎(jiǎng)勵(lì)”。在年度目標(biāo)中給生產(chǎn)企業(yè)規(guī)定了每月上報(bào)未遂事件的數(shù)量，并要求對(duì)發(fā)現(xiàn)未遂事件并上報(bào)的員工給以激勵(lì)。

通過近年對(duì)未遂事件管理的摸索，目前藍(lán)山屯河所屬各生產(chǎn)企業(yè)均已形成上報(bào)未遂安全事件的良好工作習(xí)慣，提高了基層員工的安全意識(shí)，并在一定程度上預(yù)防了安全事故的發(fā)生。但就工作效果來看，上報(bào)數(shù)量、質(zhì)量和積極性明顯不足，從基層到管理部門對(duì)未遂事件的重要性認(rèn)識(shí)與管理深度均有待提高。如果能對(duì)未遂事件進(jìn)行認(rèn)真研究并能充分利用這一有利方法和工具，必將為我公司的安全管理水平提高，減少事故發(fā)生起到極大的促進(jìn)作用。

通過分析，在未遂事件管理中存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是激勵(lì)機(jī)制不足，對(duì)發(fā)現(xiàn)未遂事件的基層員工沒有及時(shí)予以獎(jiǎng)勵(lì)，員工對(duì)上報(bào)未遂事件沒有積極性。而且未遂事件常常涉及到員工自身的一些違章行為，員工擔(dān)心上報(bào)未遂事件后被考核，所以隱瞞或者不敢報(bào)告。

未遂事件的管理需要全體員工的積極參與，對(duì)主動(dòng)上報(bào)未遂事件的報(bào)告人要根據(jù)其處理未遂事件的作用和價(jià)值予以獎(jiǎng)勵(lì)、表揚(yáng)，由于未遂事件并未造成實(shí)際的損失或傷害，處罰將可能打擊員工的積極主動(dòng)性，導(dǎo)致不積極上報(bào)。未遂事件大多發(fā)生在基層一線員工身上，如果員工不自覺上報(bào)，管理者很難了解，所以在未遂事件管理中引入免責(zé)制度是很有必要的。只有采取有效的激勵(lì)措施，員工才會(huì)積極反應(yīng)真實(shí)的安全狀況，才會(huì)有更多的員工參與到未遂事件的報(bào)告中來，才能將被動(dòng)的安全管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)型的安全管理，使員工成為安全管理的主體。

二是管理深度不足，未針對(duì)未遂事件的特點(diǎn)形成未遂事件管理機(jī)制，如未遂事件的準(zhǔn)確定義及范圍的界定比較粗疏，未遂事件管理的流程和重點(diǎn)不清晰，未遂事件管理僅僅停在事件上報(bào)的階段，未遂事件上報(bào)后的后續(xù)管理相對(duì)較弱，管理思路及管理要求有待進(jìn)一步改進(jìn)。未遂事件分析工作、摸索事件與事故之間的規(guī)律、趨勢(shì)以及對(duì)工作的前瞻性指導(dǎo)和預(yù)警均未體現(xiàn)。

三是未建立未遂事件的分享機(jī)制，未遂事件只有通過共享，才能真正避免同類事件的發(fā)生，提高全員的安全意識(shí)。對(duì)于收集到的未遂事件，在落實(shí)整改措施的同時(shí)，要堅(jiān)持分享原則，如可在OA平臺(tái)上或宣傳專欄上發(fā)布未遂事件報(bào)告，召開未遂事件經(jīng)驗(yàn)分享交流會(huì)，組織員工進(jìn)行深入的交流和討論。還可將典型的未遂事件報(bào)告整理編輯成冊(cè)在公司發(fā)布，以便未遂事件得到更廣泛的學(xué)習(xí)。未遂事件共享的范圍不僅可以包括安全管理人員、技術(shù)人員、操作人員，必要的情況下還要包括承包商、供應(yīng)商、顧客等。

四是應(yīng)用范圍窄，對(duì)未遂事件管理僅僅應(yīng)用于安全管理范疇，未在采購、銷售、質(zhì)量、設(shè)備、工藝等生產(chǎn)經(jīng)營全過程得到廣泛關(guān)注與實(shí)施，對(duì)各專業(yè)管理缺乏指導(dǎo)性等等。

五是認(rèn)識(shí)不到位，不清楚未遂事件管理的價(jià)值和意義，對(duì)未遂事件的重要性認(rèn)識(shí)不足，甚至有個(gè)別企業(yè)在過程管理中積累不足，為了完成每月強(qiáng)制上報(bào)的指標(biāo)捏造未遂事件的現(xiàn)象。

綜上所述，未遂事件是一種預(yù)防型管理方法，雖然沒有造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，但由于其發(fā)生原因和發(fā)展規(guī)律與事故相同，如果不能給予足夠重視，大量未遂事件和輕傷事件的發(fā)生必然會(huì)導(dǎo)致重傷事故發(fā)生。反之，只要能夠有效的控制未遂事件，就能在很大程度上降低風(fēng)險(xiǎn)并避免事故的發(fā)生。通過對(duì)未遂事件管理，實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移，是現(xiàn)代企業(yè)也是我們公司安全管理工作的重大課題，需要在實(shí)踐中不斷累積經(jīng)驗(yàn)。