林瑩 龔翠苗 陳麗華
【摘要】從護理角度分析影響顱腦損傷病人顱內壓增高的重要誘因,給予護理干預,并通過對體位、低溫、吸痰,以及降低顱內壓增高等護理預防和護理策略的總結,盡可能的降低顱腦損傷患者顱內壓增高的可能性,杜絕護理并發(fā)癥的發(fā)生,為下一階段腦灌注有效性的維持以及患者預后改善提供更加科學的參考依據(jù)。
【關鍵詞】護理干預;顱內壓;顱腦損傷;護理研究進展
【中圖分類號】R473.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.3..03
顱內壓升高(increased intracranial pressur,iICP)是作為顱腦損傷以及出血性腦血管的典型臨床表現(xiàn)之一。當顱內壓處于持續(xù)增高狀態(tài)時,將直接影響大腦血流量變化,當血流量變低時,直接造成腦供血不足,引發(fā)腦部缺血和缺氧現(xiàn)象,嚴重時會有腦水腫、腦疝、呼吸衰竭及意識喪失等[1]。為能夠有效掌握病人顱內壓變化情況,應對病人進行實時檢測,通過對檢測結果的初步整理與總結,對通過藥物保守治療的效果及患者預后反應等進行預先判斷。有效的護理干預措施在顱內壓控制中具有積極性作用。同時,護理人員的護理工作質量也與病人顱內壓、大腦的二次損傷率存在相關性。當前臨床針對護理干預方式差異化特征對顱內壓的影響,國內外相關領域的專家及學者圍繞都提出了一系列不同看法,本文以針對顱腦損傷患者的護理干預對其顱內壓水平影響展開以下綜述:
1 顱內壓臨床測定標準
顱內壓(intracranial pressure,ICP)是人顱腔內血液、腦組織以及腦脊液等內容物所呈現(xiàn)的壓力表現(xiàn),機體健康狀況正常的人顱內壓往往控制在0.7~2.0 kPa,依據(jù)ICP的具體數(shù)值可將其分成輕度、中度以及重度ICP。ICP輕度升高時ICP水平在2.1~2.7 kPa范圍,中度升高時ICP水平在2.8~5.3 kPa,ICP水平在5.3 kPa以上則為重度升高。當前臨床研究多以ICP水平高于2.7 kPa表示患者存在顱內壓升高現(xiàn)象[2]。
2 基礎性護理操作對患者顱內壓的影響
顱內壓升高是神經(jīng)外科一種常見綜合病癥,顱腦損傷病人病情惡化與其有著千絲萬縷的聯(lián)系[3]。作為與病人接觸最為直接和頻繁的護理人員,不僅要對病人的生命體征、意識狀態(tài)以及瞳孔等進行嚴密觀察和詳細記錄,還應對顱內壓變化情況進行實時檢測,通過對監(jiān)測結果的綜合判斷,有針對性的采取針對性護理措施,最大限度的避免顱內壓的增高,一旦發(fā)現(xiàn)顱內壓增高現(xiàn)象,應及時給予相應的護理干預,避免大腦二次損傷的發(fā)生,從根本上提升護理水平及護理質量。在一定情況下,顱內壓變化受護理干預的影響較大,當前階段對于重型顱腦損傷病人體位、吸痰以及體溫等的研究較多,由于各專家領域研究重點不同,最終所得結果也存在一定差異。
2.1 體位干預
當前臨床中導致患者顱內壓發(fā)生變動的常見因素便是病人體位[4]。通常情況下,護理人員在進行一些日常護理工作中,如翻身操作、肢體活動以及換藥等均易導致病人體位發(fā)生大幅變動,此類干預行為易對患者顱內靜脈血液的回流產生不良影響,導致患者的腦血量降低,并對其腦脊液造成引流作用,使顱內壓發(fā)生急劇改變。從顱腦內血流動力學看,對于發(fā)生重癥顱腦損傷患者,其在護理過程采取的體位以及發(fā)生體位變化,對其血流動力學均造成較大影響。一般情況下,腦血管可對腦灌注進行自主調節(jié),但是在大腦受到外界損傷的情況下,將自動喪失這種調節(jié)機制[5]。在實際臨床護理工作中,半臥位是顱內壓增高患者采用頻率較高的體位形式,床頭保持在15~30°之間,應盡可能的避免過于垂直化的角度,避免因床頭過高過低,而對顱內靜脈血流產生影響而造成回流障礙,導致顱內壓的持續(xù)降低。綜合國內外研究結論來看,對于重癥顱腦損傷患者最佳體位的定論尚未敲定,臨床上沒有統(tǒng)一標準。
根據(jù)相關醫(yī)學研究證明[6],當顱腦損傷病人頭部與身體角度呈抬高10°,則顱內壓會降低約1mmHg,當顱內壓水平降低時,則腦內灌注壓(cerebralper fusionpressure,CPP)隨之也會降低。因而,在顱腦損傷病人護理過程中,如何在不影響腦灌注壓變化的基礎上,又能實現(xiàn)對顱內壓的降低,成為病人體位護理中的一大關鍵。
近期,國內外相關醫(yī)學專家[7],針對12種重型顱腦損傷病人體位進行了深入研究,其中以仰臥屈膝位、仰臥位、左側臥位以及右側臥位等為主,配以15°、30°和45°的不同頭位角度。研究結果表明,尚未有某種體位與頭位能夠對顱內壓進行絕對的降低,也無法從標準意義上實現(xiàn)對腦灌注壓的有效提高。同時,部分學者也針對顱內壓和腦灌注壓受腦室引流病人體位變化的影響程度進行了分析與討論,在床頭抬高不同角度下,對顱腦損傷病人顱內壓以及腦灌注壓變化進行全面監(jiān)測,最終所得結果表明,隨著床頭的不斷抬高,顱內壓得到有效降低;長期保持30°的床頭高度,對腦室引流病人癥狀的緩解起著積極的作用,不但能夠使顱內壓降低,且能夠保證腦灌注壓保持在一個恒定狀態(tài),由此可見30°是腦室引流手術治療后患者最佳體位。李有娥[8]等深入與研究了重型顱腦損傷病人在經(jīng)過開顱手術治療后的體位變化等因素,結果顯示在開顱手術術后護理過程中,以30°床頭高度為標準進行護理時,能夠促使顱內壓在短時間內得到有效緩解。李志強,戴新連[9]等在其所發(fā)表文章中討論了神經(jīng)內科重癥監(jiān)護病人顱內壓、腦灌注壓、平均動脈壓等與術后體位之間的相互聯(lián)系,在具體實驗研究過程中,使病人均統(tǒng)一采用平臥位體位,以10°、20°、30°、40°、45°等多種床頭角度來觀察病人體位的變化,得出了顱內壓受體位變化影響較為明顯,但綜合來看,最適宜神經(jīng)外科疾病術后需重癥監(jiān)護病人的床頭抬高標準為30°,在這種角度下,不但有助于病人顱內壓的有效降低,而且能有效遏制腦供血不足、低血壓等不良后果的形成與發(fā)生??偠灾诮?jīng)過反復實驗后得出床頭抬高至30°時,對重癥顱腦損傷病人顱內壓起到良好的緩解作用[10]。
2.2 吸痰
在護理工作過程中,定期對病人進行吸痰是臨床護理工作中一項很關鍵的環(huán)節(jié),如果未能及時采取相應的護理措施,容易引起病人顱內壓的急劇增高,目前已經(jīng)成為顱腦損傷病人護理工作中關鍵的臨床護理因素[11]。吸痰對顱內壓的影響最明顯的表現(xiàn)是顱內壓的迅速增高,為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生,整個吸痰過程應保持輕柔的動作,對病人顱內壓變化進行實時觀察與監(jiān)測,盡可能的減少因顱內壓數(shù)值無規(guī)律性的變化所引起病人再出血癥狀的發(fā)生率。當前階段,對于重癥顱腦損傷病人的吸痰護理方式主要以機械通氣為主,該方式在實際應用過程中可分為兩種,分布為開放式吸痰(open-endotracheal suctioning,OS)與密閉式吸痰(open endotracheal suctioning,CS),而通過兩種不同吸痰方式的反復實踐檢驗,其中,密閉式吸痰能夠確保氣道壓力始終維持在同一狀態(tài)下,并不會對病人換氣功能產生嚴重影響,在機械通氣病人氣管內吸痰護理中應用最為頻繁。劉亞梅,申啟蘭等[12]對上述兩種開放式和密閉式吸痰方式進行了研究,尤其是對重型顱腦損傷病人顱內壓變化規(guī)律有了初步了解。BARAMI K,SOOD S[13],運用開放式吸痰方法對重型顱腦損傷病人的顱內壓抑制水平,明顯優(yōu)于密閉式吸痰方式,但對心率和腦灌注壓的影響,在醫(yī)學研究角度上來看,并無差異性且不具備統(tǒng)計學意義;但是從綜合性分析,開放式吸痰和密閉式吸痰整體效率大致相似,但從安全角度來看,密閉式吸痰方式更勝一籌。相關研究表明,顱內壓增高或降低,同樣受顱腦損傷病人吸痰時間的影響,一般情況下,吸痰壓力為20 KPa的標準時,應以10 s為標準進行吸痰,避免引起顱內壓波動過大,為顱內壓的控制提供相對穩(wěn)定的環(huán)境。另外,還有部分研究認為,在深部吸痰情況下,容易對病人形成嚴重的刺激形成間歇性的咳嗽,使得顱內壓在咳嗽的刺激下不斷增高。李暉,何寶珍[14]等研究了重型顱腦損傷機械通氣病人顱內壓和呼吸機等在不同吸痰深度下的影響,通過將淺吸痰、改良深部吸痰以及深部吸痰三種吸痰方式應用于3組重癥顱腦損傷病人中,該結果表明,在進行改良深部吸痰護理后,病人的顱內壓水平升高,病人吸痰的時間間隔更長、頻率更低,且病人VAP的發(fā)生率較低,總體來講是一種同時具備安全性和有效性的吸痰方法[15]。
2.3 體溫干預
顱腦損傷病人在術后護理過程中,當體溫高于人體正常標準時,將不同程度增加腦組織代謝、腦血流以及顱內壓。因此,當護理人員在常規(guī)體溫檢測過程中,一旦發(fā)現(xiàn)病人體溫偏高時,應及時采取各種降溫手段,遏制體溫的不斷升高,同時也要保持降溫手法的合理性,避免病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。王麗[16]在其研究過程中提出,顱腦損傷病人體溫每降低1℃,則將導致其腦血流量減少6.7%,腦氧代謝水平平均降低約5.5%。在對重型顱腦損傷病人護理中,予以亞低溫治療可降低病人腦組織的代謝率,從而使其腦血流量水平下降,在根本上遏制顱內壓的持續(xù)升高。蘇德智、陳艷[17]等以33℃-35℃亞低溫的方式對顱腦損傷病人進行護理干預,通過護理干預有效降低開顱手術對病人腦部病理的損害程度,有效阻止顱內壓的增高。在進行亞低溫治療過程中,重癥顱腦損傷病人腦代謝率和腦細胞耗氧始終處于較低狀態(tài),從而對急性期的有害物質生成及釋放進行有效抑制,避免產生血管源性以及細胞源性的腦水腫癥狀,從而有效降低病人的顱內壓以及改善預后[18]。
2.4 其他基礎性護理干預
①減少環(huán)境的刺激,保持室內適宜的溫度、濕度,避免患者發(fā)生呼吸道感染癥狀;②護理過程少搬動病人,盡量保持病室內安靜,在必要時予以患者鎮(zhèn)靜藥物治療;③進行營養(yǎng)干預及飲食控制,在病人病情允許條件下,鼓勵攝取水果、蔬菜等富含纖維飲食;④控制輸液速度,避免輸液過快而引起顱內壓驟增,導致腦疝發(fā)生;⑤確保引流管通暢;⑥確保二便通暢,并避免因發(fā)生便秘或尿潴留,導致病人需用力或產生強烈不適而引發(fā)血壓、顱內壓水平升高;⑦做好病人或家屬健康教育及心理護理[19]。
3 開展護理干預的重要性
對于成人重型顱腦損傷病人的護理,美國神經(jīng)科學護士協(xié)在其管理指南中針對這一護理工作提出了以下幾個標準及要求:
①將病人顱內壓有效維持在2.7 kPa內,從而達到提高結局指標的目的(一級推薦);②將床頭抬高至30°,以有效降低或者維持顱內壓(二級推薦);③為全面預防顱內壓的持續(xù)升高,應全力控制病人的體溫,使其保持在正常體溫范圍之內(二級推薦)[20];④通過引流腦脊液的方式方法,以實現(xiàn)對顱內壓的降低(二級推薦);⑤應盡可能的避免頻繁換氣(二級推薦);⑥撤掉、放松頸托,起到降低顱內壓作用(三級推薦);⑦在對顱內壓進行降低過程中,可適當?shù)牟捎脧娀葝u(三級推薦);⑧通過各種鎮(zhèn)靜方式以對顱內壓的升高進行預防(三級推薦)[21]。
4 結束語
綜上所述,對于顱腦損傷病人顱內壓增高的預防,可通過科學性和合理性的護理方式進行有效干預,以避免顱內壓持續(xù)性的增高?,F(xiàn)階段,國內在對影響顱內壓變化的各類因素的研究方法逐漸完善及成熟,能夠在顱內壓增高的前期階段判定是否是由體位、低溫,還是吸痰或者其它因素影響而形成[22]。在下一階段的研究過程中,應在保證循證的前提條件下,更進一步的研究影響病人身體和心理的各種環(huán)境因素、社會因素及家庭因素,使顱腦損傷病人護理更加安全、專業(yè)、優(yōu)質,從根本上提升整體護理水平及質量。
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