路遙

如果保守治療能治好的話，誰都不希望做手術，每一個股骨頭壞死患者都是這樣的想法。任何一種疾病，都有輕重、早晚之分，股骨頭壞死也是這樣。如果能在疾病剛開始的時候就發(fā)現(xiàn)，自然可以保守治療。但現(xiàn)實生活中，很多股骨頭壞死患者是在出現(xiàn)疼痛不適癥狀才到醫(yī)院就診的，此時已經(jīng)到了需要手術的階段。其實，很多人只需要接受一些保髖手術就可以較好地控制病情，尚不用大動干戈地做全髖置換。然而，有的患者在騙子“神醫(yī)”們的忽悠下，加之害怕手術的心理，錯過了保髖手術的最佳時機，最后不得不做全髖置換。那么，股骨頭壞死，到底什么程度可以保守治療？什么時候可以做小手術來保髖？什么時候必須做大手術換髖呢？

股骨頭為什么會壞死

當進出股骨頭的血液循環(huán)，因為各種原因中斷或受損時，就會引起股骨頭細胞成分死亡，這就是股骨頭壞死?？墒牵M出股骨頭的血液循環(huán)為什么好端端的會中斷呢？原因主要有兩類：創(chuàng)傷性原因和非創(chuàng)傷性原因。創(chuàng)傷性原因主要是由股骨頸骨折和髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起；而非創(chuàng)傷性原因在我國的主要病因為皮質(zhì)類固醇激素的應用、酗酒以及鐮狀細胞貧血等。

股骨頭是連接軀干和下肢的“軸”，整個上半身所有的重力都要壓在兩個股骨頭上。所以一旦股骨頭的血供發(fā)生中斷或受損出現(xiàn)了股骨頭壞死，就很容易進入一個惡性循環(huán)。

如果沒有及時發(fā)現(xiàn)治療，股骨頭內(nèi)部的壞死范圍會逐漸增大。當壞死范圍增大到不足以支撐上半身壓力的時候，股骨頭的外觀結構就會隨之改變，本來圓圓的股骨頭表面就會在壞死的區(qū)域發(fā)生塌陷。而一旦股骨頭的表面發(fā)生了塌陷，本來光滑圓潤的關節(jié)面從此就不再平整，而這不平整的關節(jié)面之間就會反復地磨損，直到把整個髖關節(jié)都磨壞。這時，患者連動一下腿都疼，最后不得不通過手術置換成人工關節(jié)。

保守治療還是手術？

股骨頭壞死，早期可以保守治療，中期可以小手術，晚期就得大手術了。但是，這早、中、晚期具體是怎么界定的呢？

在骨科專業(yè)里，對于股骨頭壞死的分期其實有很多，目前應用最廣泛的就是國際骨循環(huán)研究協(xié)會（簡稱“ARCO”）提出的股骨頭壞死分期系統(tǒng)。股骨頭壞死究竟能不能保守治療，選擇什么樣的手術治療效果最好，主要就取決于病情究竟處于ARCO分期系統(tǒng)的哪一期。具體分期系統(tǒng)如下：

0期是指各種檢查均正常的最早期，僅根據(jù)組織學檢查結果做出診斷。

1期X線平片和CT正常，但磁共振（MRI）可以發(fā)現(xiàn)異常。這一期根據(jù)嚴重程度又分為a、b、c三度，即：磁共振下股骨頭壞死范圍15%、15%～30%及30%。

2期雖然X光、CT、MRI檢查都有異常，但是股骨頭沒有塌陷。同樣的，這一期根據(jù)嚴重程度又分為a、b、c三度。

3期X光片等或者CT發(fā)現(xiàn)股骨頭表面塌陷，但髖關節(jié)間隙沒有明顯變窄。這一期根據(jù)嚴重程度又分為a、b、c三度。a：股骨頭塌陷2毫米，新月征的長度占關節(jié)面長度15%。b：股骨頭塌陷為2～4毫米左右，新月征（股骨頭壞死時呈頂部半月狀軟骨下斷裂，股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離，X線表現(xiàn)在骨性關節(jié)面的下方出現(xiàn)新月形透明帶，即“新月征”）的長度占關節(jié)面長度為15%～30%。c：股骨頭塌陷4毫米，新月征的長度占關節(jié)面長度30%。

4期髖關節(jié)正側(cè)位的平片顯示，股骨頭出現(xiàn)塌陷變扁、髖關節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄、髖臼周圍出現(xiàn)壞死變化、囊性改變，甚至出現(xiàn)骨刺和骨贅。

了解了上面的ARCO分期，我們就知道了股骨頭壞死的早、中、晚期如何劃分了：ARCO分期中的0～1期，就是股骨頭壞死的早期；2～3b期，就是股骨頭壞死的中期；而3c～4期就是股骨頭壞死的晚期。

如何選擇治療方法

最終治療方案的選擇，不僅僅是基于股骨頭壞死局部的ARCO分期，還要考慮患者年齡和全身情況。

●根據(jù)ARCO分期

早期（ARCO0- 1期）：保守治療+密切隨訪觀察

對無癥狀、非負重區(qū)、壞死體積小于15%者，可嚴密觀察、定期隨訪。有癥狀或壞死體積超過15%者，一般應積極進行拄拐減少負重、下肢牽引及藥物（非甾體抗炎藥、低分子肝素、雙磷酸鹽等）等保守治療。也可采用保留關節(jié)的“小手術”治療，比如髓芯減壓術。

中期（ARCO2～3b期）：保髖手術

一般對于2期的股骨頭壞死，這時股骨頭表面還沒有塌陷，是保髖手術的最佳時候。一般選擇髓芯減壓術，酌情結合植骨手術。而對于3a和3b期的壞死，由于股骨頭表面出現(xiàn)一定程度的塌陷，這時往往需要進行各種帶血運自體骨移植術或者截骨術，但尚可不必換髖。

晚期（3c～4期）：人工關節(jié)置換手術

除非癥狀輕、年齡小尚可選擇保留關節(jié)手術，否則需采用人工關節(jié)置換。

●根據(jù)年齡因素

青壯年

由于活動量較大，應選擇既能保留股骨頭，又不會對將來關節(jié)置換造成不利影響的治療方案。一般選擇髓芯減壓術（干細胞移植）、帶血運自體骨移植術及不帶血運的骨移植術。

中年

早期階段（無塌陷）應盡量保留股骨頭，如髓芯減壓術、帶或不帶血運的骨移植術。而到了中晚期，一般會結合患者主觀愿望及技術條件選擇保留股骨頭治療或人工關節(jié)置換術。當決定采用人工關節(jié)置換術時，假體選擇應充分考慮二次翻修的可能。

老年

建議采用人工關節(jié)置換。對高齡病例，會根據(jù)患者日?；顒訝顩r、髖部骨質(zhì)情況、壽命長短的預期等因素，酌情選擇采用雙極（三極）人工股骨頭置換術或人工全髖關節(jié)置換術。