徐登 馬偉 武建英

【摘要】大隱靜脈曲張是一種比較常見的下肢靜脈疾病，發(fā)病率約占成年人的50%，是靜脈功能不全的表現(xiàn)。下肢的長期淤血可造成下肢皮膚潰瘍、色素沉著、血栓性淺表靜脈炎等并發(fā)癥。大隱靜脈曲張長期以來的傳統(tǒng)外科治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)。通過閱讀大量文獻(xiàn)及臨床工作，對大隱靜脈曲張的治療先后出現(xiàn)了一些新型手術(shù)方式，如：泡沫硬化劑治療、腔內(nèi)激光治療、透光旋切術(shù)、電凝術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式，這些手術(shù)方式較之傳統(tǒng)手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。通過總結(jié)部分手術(shù)方式及特點(diǎn)，為以后的臨床工作服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】大隱靜脈曲張、治療手段、手術(shù)方法、微創(chuàng)手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R654.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.5..02

大隱靜脈曲張是周圍血管的常見病，大隱靜脈管壁較動(dòng)脈血管管壁薄弱、且大隱靜脈存在靜脈瓣膜，部分曲張患者存在瓣膜功能缺陷，加之靜脈管壁內(nèi)壓力增高等以上因素是引起大隱靜脈曲張的重要因素，加之小腿下段承受靜脈壓力最高，受肌肉擠壓作用最為強(qiáng)烈，所以小腿段靜脈曲張最為顯著。且最早發(fā)病。臨床表現(xiàn)最為突出。下肢靜脈曲張的特點(diǎn)性臨床表現(xiàn)為下肢顯著擴(kuò)張、嚴(yán)重時(shí)可成瘤樣改變，迂曲成團(tuán)狀，上述改變靜脈壁質(zhì)極脆，極易出血，甚至潰瘍形成發(fā)生破潰，大部分患者存在下肢酸脹、疼痛感，目前大隱靜脈曲張的治療為傳統(tǒng)手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，其中微創(chuàng)手術(shù)因?yàn)槠浒踩愿摺㈩A(yù)后快等諸多優(yōu)點(diǎn)而成為臨床醫(yī)師治療的首選方法。

1 傳統(tǒng)手術(shù)方法

1.1? 大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)

手術(shù)方法是選擇患者腹股溝皮紋下方約為1 cm處，做一平行腹股溝切口，長度約為4～5 cm，對大隱靜脈注入股靜脈前5條屬支進(jìn)行常規(guī)結(jié)扎，大隱靜脈主干在靠近卵圓窩處近端進(jìn)行雙重結(jié)扎，對遠(yuǎn)端進(jìn)行剝脫器分段剝脫，直到患者內(nèi)踝處.按照術(shù)前標(biāo)記選擇患者各分支曲張部位實(shí)施分段剝脫術(shù)，術(shù)畢行彈力繃帶加壓包扎，包扎范圍直至腹股溝韌帶下方0.5 cm。大隱靜脈曲張的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案為高位結(jié)扎+階段剝脫。此方案優(yōu)點(diǎn)在于既可剝脫曲張的靜脈，還可以阻斷深瓣膜功能不全的交通支流入迂曲大隱靜脈。減輕其內(nèi)壓力，該方法應(yīng)用于單側(cè)下肢手術(shù)時(shí)平均出血量為170±40 mL[1]。綜合查閱文獻(xiàn)，此方案弊端出血量較多，加之手術(shù)切口多，創(chuàng)傷大，術(shù)后沿切口隧道易形成皮下血腫及紫色瘀斑，術(shù)后患肢疼痛導(dǎo)致下床活動(dòng)受限，引起下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)而發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。此手術(shù)方案破壞下肢淺靜脈回流網(wǎng)，引起下肢淺靜脈失去正常回流途徑，故術(shù)后部分患者出現(xiàn)靜脈炎改變，大隱靜脈伴行隱神經(jīng)解剖走形且關(guān)系密切，術(shù)中極易傷及隱神經(jīng)[2]。并且該手術(shù)還有時(shí)間長，切口恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

1.2? 大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)式抽剝術(shù)。

（1）手術(shù)方法是術(shù)前先對曲張靜脈標(biāo)記，術(shù)中解剖出患者的大隱靜脈主體區(qū)域，充分游離大隱靜脈卵圓窩處所有分支，分別用4號(hào)絲線結(jié)扎離斷，在大隱靜脈匯入股靜脈處上方0.5CM的地方離端大隱靜脈，此處應(yīng)謹(jǐn)慎仔細(xì)解剖，切忌傷及股靜脈引起出血或術(shù)后并發(fā)股靜脈狹窄及股靜脈血栓形成，再從大隱靜脈遠(yuǎn)心端足靴區(qū)下方置入剝脫器，剝脫大隱靜脈。

（2）局部曲張靜脈剝脫：通過術(shù)前所作標(biāo)記，取相應(yīng)小切口，用小彎或中彎鉗剝離曲張靜脈。手術(shù)過程中相應(yīng)曲張靜脈處盡可能取一處切口剝除所有病損靜脈，以達(dá)到切口小而精，近關(guān)節(jié)處切口采用橫向，減少瘢痕形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)終用彈力繃帶加壓包扎。盡可能纏繞足背區(qū)域以穩(wěn)定繃帶效果，避免術(shù)后繃帶移位松動(dòng)。此手術(shù)方案較上述經(jīng)典方案比，有諸多優(yōu)勢：①手術(shù)時(shí)間短，出血量少;②手術(shù)中切口屬于微創(chuàng)切口，減少感染幾率，不易形成手術(shù)瘢痕[3];③術(shù)中可以將所有曲張的靜脈剝脫，降低了手術(shù)的復(fù)發(fā)率[4];④患者術(shù)后恢復(fù)快，減少了患者的恢復(fù)時(shí)間。大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)式抽剝術(shù)治療較之傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)方法操作簡單，在一定的程度上提高了手術(shù)的安全性[5]。

2 微創(chuàng)手術(shù)

2.1? 泡沫硬化劑治療

該療法是通過向曲張的靜脈注射一種化學(xué)硬化劑，是曲張靜脈管壁繼發(fā)炎癥反應(yīng)，同時(shí)局部外加壓迫，增加硬化劑與曲張靜脈管壁的接觸時(shí)間和接觸面積，從而使血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致血栓形成，最終導(dǎo)致血管永久閉塞，達(dá)到治療靜脈曲張的目的。該方法適用于靜脈功能不全及其屬支靜脈功能不全或者是手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)的曲張靜脈。但此法有一定的不良反應(yīng)，如硬結(jié)色素、炎癥反應(yīng)、皮膚壞死、DVT以至于肺栓塞等[6]。另外還要排除患者硬化劑（國內(nèi)普遍使用聚桂醇注射液）過敏的可能，且此種方法亦不適用于大隱靜脈主干存在血栓的患者。

2.2? 腔內(nèi)激光治療

手術(shù)方法為于足靴區(qū)下方使用止血繃帶，待大隱靜脈充分暴漏后，用相應(yīng)穿刺針穿刺大隱靜脈，導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)絲，撤出針芯，置入相應(yīng)鞘管，通過鞘管置入導(dǎo)管直至大隱靜脈近心處，撤出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管放入激光光纖，觀察光纖末端透皮激光光斑從而調(diào)整光纖頭端處，固定光纖至大隱靜脈匯入卵圓窩結(jié)扎處。設(shè)置其為連續(xù)發(fā)射，發(fā)射功率10 w，脈沖間隔及時(shí)間長度均為1S。開始激發(fā)后將光纖和導(dǎo)管以恒定且勻速的同回撤，切忌速度過快或回撤間隔不統(tǒng)一，同時(shí)手部按壓光斑處皮膚，力度稍大勿松動(dòng)，使靜脈管壁充分的和光纖末端接觸，盡而燒閉曲張靜脈，最后將大隱靜脈卵圓窩處結(jié)扎[7]。對于曲張嚴(yán)重的小靜脈可進(jìn)行小切口抽剝切除。孫和平等[8.9]對該手術(shù)方法的臨床效果進(jìn)行研究，相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法，靜脈腔內(nèi)手術(shù)效果確定，大幅度減少平均住院天數(shù)，亦可導(dǎo)入臨床路徑，加之并發(fā)癥輕，早起下床活動(dòng)時(shí)間短，瘢痕及手術(shù)切口少，患者生活質(zhì)量及手術(shù)效果滿意度大幅度增高，目前成為此類疾病的流行趨勢。

2.3? 透光旋切術(shù)

透光旋切術(shù)可在患者淺麻醉下進(jìn)行，對每一曲張靜脈叢做雙切口，將照明裝置插入曲張靜脈區(qū)域并通過另一個(gè)小的切除裝置去除靜脈。手術(shù)裝置由灌注照明棒（Tu-mescent Cannula Illu-minator，TCI）及動(dòng)力切除器（Poweredlllu mlnator Powered Resector，PR）組成。首先由灌注照明棒在局部注入麻醉腫脹液，在光源的照射下，顯現(xiàn)出曲張靜脈，同時(shí)旋切刀頭通過吸引切除曲張靜脈。動(dòng)力切除器通過抽吸和分碎術(shù)抽出曲張靜脈，就可以解決小腿曲張的靜脈。該手術(shù)裝置并不適用于大隱靜脈主區(qū)域處理，更適合于曲張的靜脈團(tuán)，特別優(yōu)于面積區(qū)域大且成團(tuán)的大靜脈團(tuán)[9]，此方案的術(shù)式技巧：切口與交通支的位置關(guān)系，患處存在深層曲張靜脈時(shí)，需使用足量治療液，減少血腫且將曲張靜脈完全閉塞，小切口可不包扎，進(jìn)而讓治療液體得以引流[10]。有學(xué)者認(rèn)為，雖然此方法創(chuàng)傷小，切口少，手術(shù)時(shí)間短，但皮下?lián)p傷大，術(shù)后皮膚感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[11]。

2.4? 電凝術(shù)

該手術(shù)使用高頻電凝灼燒病損靜脈壁，外部給予壓力使得病損充分粘連，以致病損靜脈消融的目的。方式為：于內(nèi)踝上方大隱靜脈主區(qū)域離斷大隱靜脈并結(jié)扎下端，明確電極位于外管內(nèi)，近心端導(dǎo)入電凝管，直至卵圓窩處。此處操作切忌魯莽，如遇阻力即可停止操作。同傳統(tǒng)手術(shù)方法一樣離斷屬支，微調(diào)導(dǎo)管方向，使電凝頭處于大隱靜脈離端處最上的位置，而后縫合腹股溝切口。對淺表靜脈進(jìn)行處理，患肢加壓包扎后，將電極前端鋼絲充分伸出導(dǎo)管外，尾端連接電凝器，選擇合適治療功率，電凝大隱靜脈主區(qū)域同時(shí)、將導(dǎo)管速度緩慢、均速整體撤出電凝導(dǎo)管，關(guān)閉操作切口。[12]但該方法需確定電凝器充分接觸靜脈壁，否則會(huì)使大隱靜脈閉合不完全，導(dǎo)致術(shù)后就復(fù)發(fā)。

3 結(jié) 語

綜上所述，大隱靜脈曲張治療方法日漸完善，原有的大切口的傳統(tǒng)手術(shù)方法，手術(shù)時(shí)間長，恢復(fù)慢，且術(shù)后對患者生活有很大影響，因此，原有的傳統(tǒng)手術(shù)被臨床醫(yī)師逐漸拋棄，改為小切口、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，如泡沫硬化劑、激光治療、電凝書等。這一類微創(chuàng)手術(shù)較之前傳統(tǒng)手術(shù)不論從手術(shù)技藝還是術(shù)后患者生活質(zhì)量都有很大的提升，這也正和目前醫(yī)學(xué)界發(fā)展方向相吻合，原有的開放式手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)代替，在降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，也完成了相應(yīng)的治療目的。總而言之，目前大隱靜脈曲張的治療方法逐漸有傳統(tǒng)的手術(shù)方法轉(zhuǎn)變?yōu)閷⑽?chuàng)與傳統(tǒng)相結(jié)合，并且向著更加微創(chuàng)、更加安全、時(shí)間更短、減少復(fù)發(fā)率的方向發(fā)展。

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