侯鳳霞 魯碩

【摘要】目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組人尿激酶原對(duì)急性PCI治療急性心肌梗死過(guò)程中發(fā)生無(wú)復(fù)流患者的影響。方法 選取2017年1月～2018年12月我院心內(nèi)科收治的急性ST段抬高心肌梗死或急性非ST段抬高心肌梗死患者92例，分為冠脈內(nèi)注射硝普鈉為對(duì)照組47例和冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組人尿激酶原為治療組45例。比較兩組間的基礎(chǔ)資料、心肌灌注+指標(biāo)和主要不良心血管事件。結(jié)果 治療組校正的TIMI幀數(shù)（31.26±4.58比35.15±6.50）、即刻TIMI 3級(jí)血流（71.1%比51.1%）、心肌呈色3級(jí)血流（64.4%比55.3%）、術(shù)后12h心肌壞死標(biāo)志物CTnI（ng/mL）（28.46±3.95比30.18±3.47）、心臟功能EF測(cè)定這幾項(xiàng)主要判定指標(biāo)值皆要比對(duì)照組更好;術(shù)后雖然治療組心臟不良事件發(fā)生率較對(duì)照組減少，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 AMI患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組人尿激酶原，可改善無(wú)復(fù)流心肌組織灌注，不增加全身出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;重組人尿激酶原;心肌再灌注;無(wú)復(fù)流

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.5..02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、局部血栓形成造成冠狀動(dòng)脈急性閉塞、繼而發(fā)生的一種急性心肌壞死癥狀，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（perecutaneous coronary intervention，PCI）是AMI最為有效的方法[1]。早期開通閉塞血管、恢復(fù)心肌灌注，降低病死率，但心肌再灌注圍手術(shù)期治療中，有5%-25%的患者由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓或支架內(nèi)形成了血栓、或者是發(fā)生了斑塊脫落等原因，造成心外膜遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈栓塞心肌灌注不良易出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，這部分患者早期梗死后不良事件及死亡率高，早期識(shí)別、預(yù)防和治療無(wú)復(fù)流具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇我院心內(nèi)科2017年1月～2018年12月收治的急性ST段抬高心肌梗死或急性非ST段抬高心肌梗死患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為冠脈內(nèi)注射硝普納為對(duì)照組47例和冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組人尿激酶原為治療組45例。其中男58例，女36例，年齡36～75歲，發(fā)生急性ST段抬高心肌梗死的時(shí)間皆未超出12 h，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 治療手段

患者來(lái)院后，及時(shí)予以口服阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀，前兩種各口服300 mg，后一種口服40 mg。經(jīng)橈動(dòng)脈入路做冠狀動(dòng)脈造影、對(duì)梗死有關(guān)動(dòng)脈情況予以確定;按照每kg50～70 U的劑量，靜脈使用普通肝素，同時(shí)使用替羅非班（該藥是一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）;順著導(dǎo)管給出的指導(dǎo)，于病變處、把0.014″導(dǎo)絲跨到遠(yuǎn)端的血管當(dāng)中;經(jīng)QCA系統(tǒng)做造影，實(shí)現(xiàn)對(duì)靶血管病變的最小管腔直徑、病變的長(zhǎng)度以及參考血管段的管腔直徑等數(shù)據(jù)值進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)支架加入后、或是支架釋放成功之后，具體結(jié)合以患者疾病情況采取高壓球囊擴(kuò)張的處理方法，再通過(guò)造影，判定TIMI血流分級(jí)<2級(jí)，亦或?yàn)門IMI血流分級(jí)為3級(jí)且伴心肌染色（MBG）分級(jí)0～1級(jí)，該結(jié)果提示為無(wú)復(fù)流，注射硝普鈉200 μg/次于冠脈內(nèi)，冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原10 mg注入冠狀動(dòng)脈5分鐘，之后結(jié)合以造影所得結(jié)果、來(lái)判斷冠脈血流的流速情況。手術(shù)成功的判定：經(jīng)造影結(jié)果提示：僅殘余留有低于10%的狹窄，同時(shí)血流流速超過(guò)TIMI3級(jí)、MBG分級(jí)也已經(jīng)在2級(jí)以上[2]。

1.3? 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后即刻行冠脈造影及IVUS檢查，殘余狹窄小于30%，冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)TIMI3級(jí)，住院期間無(wú)不良心臟發(fā)生。

1.4? 內(nèi)容評(píng)價(jià)

①心肌呈色分級(jí)（Myocardial Blush Grade，MBG）（未見有心肌顯影為0級(jí);心肌顯影僅為極少可見是1級(jí);當(dāng)心肌的顯影比同側(cè)或是對(duì)策血管支配區(qū)域要小、屬于是中重度、分為2級(jí);3級(jí)則代表心肌顯影為正常;②對(duì)冠脈血流TIMI分級(jí)的界定：未見有血流通過(guò)代表0級(jí);只有些許的血流經(jīng)過(guò)、在狹窄遠(yuǎn)端無(wú)造影劑充盈情況、代表1級(jí);狹窄遠(yuǎn)端除了可見充盈的造影劑之外、速度又變慢、代表2級(jí);正常的灌注代表3級(jí)）;③校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）;④術(shù)后12 h心肌壞死標(biāo)志物CTnI（ng/L）;⑤心臟超聲心功能EF測(cè)定;兩組患者PCI后1個(gè)月內(nèi)出血事件，其中出血事件包括鼻黏膜出血、牙齦出血、泌尿道出血、消化道出血及腦出血;術(shù)后1個(gè)月內(nèi)兩組發(fā)生主要心臟不良事件（包括急性左心衰、心源性死亡）的發(fā)生情況。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，行x2檢驗(yàn)。得到結(jié)果P值是不超過(guò)0.05，便表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié) 果

（1）在術(shù)后心肌呈色分級(jí)、冠脈血流TIMI分級(jí)、校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）、術(shù)后12 h心肌壞死標(biāo)志物CTnI、心臟超聲心功能EF測(cè)定上述指標(biāo)數(shù)據(jù)方面上的比較，治療組均要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組在手術(shù)后心源性死亡發(fā)生率、急性左心衰的發(fā)生率方面，差異值顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)價(jià)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

（2）兩組間術(shù)后治療組出現(xiàn)臟器出血共5例，其中牙齦出血3例、泌尿道出血2例、消化道出血0例，對(duì)照組出現(xiàn)臟器出血共6例，其中牙齦出血2例、泌尿道出血3例、消化道出血1例，治療組術(shù)后臟器出血無(wú)增加。

3 討 論

針對(duì)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞機(jī)制應(yīng)用外周靜脈溶栓藥物治療中會(huì)激活血小板和凝血因子，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，可以有導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微栓塞，影響無(wú)復(fù)流治療。大量研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生血小板活化形成動(dòng)脈血栓重要環(huán)節(jié)[3]。重組人尿激酶原，又稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，是尿激酶的前體，也是一種具有高特異性的纖溶酶原激活劑，其可暴露E-片段而激活C-殘端的纖溶酶原活性增加約500倍，產(chǎn)生纖溶酶，溶解血栓局部纖維蛋白的作用。

本研究中應(yīng)用重組人尿激酶原針對(duì)血栓形成重要因素，與常規(guī)硝普納藥物相較而言，在心肌呈色3級(jí)血流、術(shù)后12h心肌壞死標(biāo)志物CTnI、即刻TIMI 3級(jí)血流、校正的TIMI幀數(shù)、心臟功能EF的測(cè)定這幾項(xiàng)主要指標(biāo)上，治療組數(shù)據(jù)皆要比對(duì)照組更優(yōu)，可有效的改善無(wú)復(fù)流的發(fā)生，減輕缺血再灌注損傷，不增加心衰、死亡等嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生率，治療組出現(xiàn)臟器出血例數(shù)與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無(wú)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。由于不管是對(duì)凝血因子Ⅶ凝血因子Ⅱ、重組人尿激酶原起到的抑制時(shí)間都是比較短的，常規(guī)治療劑量的使用，對(duì)血小板并不會(huì)起到激活作用，反而針對(duì)血栓有著獨(dú)特的溶解性，帶給全身纖容系統(tǒng)的影響都不大，具有良好的安全性，為有效治療無(wú)復(fù)流提供新的方法[4]。本研究中，冠脈內(nèi)應(yīng)用重組人尿激酶原，具有血栓專一性，對(duì)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)無(wú)明顯影響，不增加全身出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間短，重組人尿激酶原冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射最佳劑量，以及對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳韻岱，王長(zhǎng)華.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后無(wú)復(fù)流的防治進(jìn)展[J]，中國(guó)循環(huán)雜志.2010;25（3）：165-167.

[2] Qing Mei Wang，Timothy J Stalker，Yulan Gong et al.Inhibition of Rho-kinase attenuates endothelial-leukocyte interaction during ischemia-reperfusion injury[J].Vasc Med.2012;17：379.

[3] 安雪聰，寧海珊，姚家雪，等.重組人尿激酶原對(duì)補(bǔ)救性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的療效觀察[J].華北理工大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2018，20（6）：421-422.

[4] Sanz-Rosa D，Garcia-Prieto J，Ibanez B.The future：Therapy of myocardial protection[J].Ann NY Acad Sci，2012;1254：90-98.