吳曉琴

【摘要】通過(guò)閱讀及分析相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)國(guó)內(nèi)外急性心力衰竭患者急救管理模式現(xiàn)狀和急救護(hù)理措施進(jìn)行綜述，提出我國(guó)急性心力衰竭急救管理還不夠完善，護(hù)理措施不夠規(guī)范，應(yīng)結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)療資源及國(guó)家實(shí)行的醫(yī)療政策，以循證為基礎(chǔ)，完善急救管理模式優(yōu)化和科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理措施，是兩者的有機(jī)結(jié)合，提高急性心力衰竭患者搶救成功率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性心力衰竭;急救流程;管理模式

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.1..02

急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是心臟功能衰竭急性發(fā)作和（或）加重所致的一種臨床綜合征，包括急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。心力衰竭則是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈不足、心肌收縮力降低、射血功能異常，心排血量急劇下降，不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，導(dǎo)致肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，器官組織灌注不足，出現(xiàn)呼吸困難、體力活動(dòng)受限及體液潴留等癥狀和體征。心力衰竭在我國(guó)發(fā)病率逐年上升，目前已超過(guò)420萬(wàn)，其中AHF患者數(shù)約占25%[1]。AHF急性發(fā)病，且預(yù)后不良，半年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為50%[2]。AHF患者在發(fā)病時(shí)如能及時(shí)得到護(hù)理人員的搶救及緊急護(hù)理可大大提高其生存率，并可縮短AHF患者住院時(shí)間，縮減住院費(fèi)用并降低再入院率[3]。但目前我國(guó)針對(duì)護(hù)理人員所制定的AHF急診搶救規(guī)范還不夠完善，急救流程尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究將對(duì)我國(guó)目前AHF病人急救管理模式和主要護(hù)理措施方法進(jìn)行綜合分析，希望為AHF患者的急診搶救流程管理和急診護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供一定的參考。

1 我國(guó)AHF急救流程管理現(xiàn)狀

1.1 AHF急救流程

1.1.1 院前急救流程：院前急救即患者在入院之前對(duì)其采取的緊急搶救措施，是對(duì)AHF患者進(jìn)行搶救的首要環(huán)節(jié)，對(duì)拯救患者生命的關(guān)鍵。呂書(shū)華等[4]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)：有效、及時(shí)的對(duì)AHF患者實(shí)施院前急救可顯著提高其生存率。國(guó)內(nèi)院前急救采用兩種方案，即先對(duì)患者進(jìn)行治療，后對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)或者治療和轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)進(jìn)行。大部分研究者傾向于采用先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)模式，認(rèn)為此方案有利于穩(wěn)定患者病情，且經(jīng)臨床證實(shí)潛在搶救成功率較高[5]，AHF患者發(fā)病時(shí)病情變化迅速，若轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)可造成患者體位變化，增加回心血量，使心臟負(fù)荷增加，惡化病情。但在臨床搶救過(guò)程中，由于患者癥狀表現(xiàn)典型，家屬往往由于十分擔(dān)心而選擇盡快將患者送至醫(yī)院救治，無(wú)法實(shí)現(xiàn)先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)的模式。

1.1.2 院內(nèi)急救流程：AHF屬于急性病癥，病情變化迅速，院內(nèi)死亡率高，因此在院內(nèi)的搶救起著承上啟下的作用。對(duì)院內(nèi)急救流程進(jìn)行優(yōu)化，可有效縮短搶救時(shí)間，降低死亡率，且減少并發(fā)癥。改善患者的預(yù)后。張洪梅[6]通過(guò)提高臨床病情診斷速度及準(zhǔn)確性、合理擺放搶救所需器械物品、合理安排護(hù)理人員分工職責(zé)，有效提高了搶救速率，且對(duì)患者后期抑郁發(fā)病率有一定的改善。張小紅等[7]則通過(guò)合理配置人力資源、優(yōu)化搶救工具設(shè)施，且在搶救過(guò)程中動(dòng)態(tài)調(diào)整患者體位，顯著提高了AHF患者入院45分鐘好轉(zhuǎn)率及60分鐘搶救室轉(zhuǎn)出率。

1.2 AHF急救管理模式

隨著醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理水平快速發(fā)展，急診搶救措施及流程的標(biāo)準(zhǔn)化也日益完善，AHF患者病死率、再入院率和醫(yī)療費(fèi)用均有明顯下降趨勢(shì)，但尚未達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，差距主要體現(xiàn)在A(yíng)HF急診救治管理模式上。急性心力衰竭的搶救模式不同于傳統(tǒng)的持續(xù)治療搶救模式，其更加注重初期的急診搶救和后期的護(hù)理，主要包括AHF的診斷、治療和對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本技能培訓(xùn)并實(shí)施考核，持續(xù)對(duì)搶救工作的評(píng)估進(jìn)行優(yōu)化及改革，采用多中心全方面聯(lián)動(dòng)模式[8]。該管理模式更加注重多科室多部門(mén)共同協(xié)作進(jìn)行，使臨床診療及護(hù)理思維更加明確清晰。此模式的建立可有效解決人力資源缺乏的問(wèn)題，降低人員管理成本，優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員職能配置，提高工作效率。對(duì)于患者而言，可降低AHF患者死亡率，改善預(yù)后，降低再入院率[9]。此種模式也存在一定的不足，主要由于我國(guó)大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療空間有限及醫(yī)療設(shè)備不夠完善，醫(yī)護(hù)人員壓力較大，往往需要身兼數(shù)職，無(wú)法專(zhuān)心完成相應(yīng)義務(wù)，工作效率無(wú)法得到保證。

2 AHF急救護(hù)理措施與方法

2.1 對(duì)患者的體位指導(dǎo)護(hù)理

AHF病人因肺循環(huán)淤血，常出現(xiàn)呼吸喘促、困難，甚至不能平臥等癥狀，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)輔助其調(diào)整體位，多采用半坐臥位或端坐臥位，以較少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。半坐臥位的角度尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究者認(rèn)為病人床頭與地平面之間的夾角應(yīng)在60°～90°范圍內(nèi)[10]。若患者病情加重，出現(xiàn)休克，則應(yīng)立即調(diào)整為平臥位，并密切監(jiān)測(cè)患者病情及呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，及時(shí)向主治醫(yī)師反饋。一些研究提出AFH患者發(fā)生休克時(shí)，應(yīng)采取中心凹兩邊高臥位，但由于缺乏確切臨床療效支持，尚未被臨床采用?？嘴o等[11]通過(guò)臨床觀(guān)察，認(rèn)為四肢輪扎可有效減少心衰患者回心血量，減輕心臟負(fù)荷，有利于病情的緩解。在緊急情況下采取靜脈放血，可迅速降低血容量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解病情，挽回患者生命。

2.2 氧氣吸入

氧氣吸入是搶救心衰患者的首要措施之一，可有效提高患者動(dòng)脈血氧分壓和血氧濃度，糾正低氧血癥，改善呼吸喘促、困難等癥狀。但要合理選擇氧氣吸入濃度和流量，切不可急功近利，若吸氧流量過(guò)大，濃度過(guò)高可引起二氧化碳潴留造成呼吸抑制。慢性肺源性心臟病急性發(fā)作伴心力衰竭患者雖低氧血癥較重，但臨床應(yīng)采用低濃度、低流量，應(yīng)用25%～30%濃度的氧氣1～2 L/min持續(xù)氧氣吸入;低氧血癥較重的AHF患者且無(wú)二氧化碳潴留者可予較高濃度、高流量吸氧，濃度應(yīng)保持在37%～45%之間以4～6 L/min的速度持續(xù)氧氣吸入[12];血氧飽和度正常的心衰竭患者不宜吸氧，此時(shí)吸氧可增加心臟循環(huán)負(fù)荷，降低心排血量，使心衰癥狀加重[13]。目前，大多數(shù)三甲級(jí)醫(yī)院多采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)給予患者吸氧治療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)為持續(xù)雙水平正壓通氣，可清除患者氣道內(nèi)多余氣泡，減少肺毛細(xì)血管炎性滲出，促進(jìn)肺循環(huán)中氧的交換，增加肺通氣量，提高患者血氧飽和度，改善AHF患者呼吸困難等癥狀[14]。

2.3 用藥管理

快速建立靜脈通路是搶救心力衰竭患者中護(hù)理人員必須掌握的基本技能，也是搶救成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在搶救初始應(yīng)及時(shí)建立超過(guò)2條安全、通暢的靜脈通路，以確保及時(shí)按醫(yī)囑予搶救藥物。搶救過(guò)程中，護(hù)理人員要時(shí)刻保證靜脈通路的暢通和穩(wěn)定;給藥過(guò)程中要注意給要速度及給藥方式，一些特殊藥物不宜給藥過(guò)快;同時(shí)，給藥結(jié)束后需注意監(jiān)測(cè)患者癥狀以判斷藥物療效及是否發(fā)生不良反應(yīng)，若藥效不明顯需及時(shí)加量，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停藥并予相應(yīng)處理。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸頻率等生命體征，以免發(fā)生低血壓休克。鎮(zhèn)靜藥是心衰患者主要治療用藥之一，但其易引起呼吸抑制，使用后應(yīng)密切觀(guān)察病人呼吸頻率和節(jié)律[15]。

2.4 心理護(hù)理

AHF患者病情嚴(yán)重，病情變化迅速、死亡率高，因此醫(yī)護(hù)人員及家屬往往將側(cè)重點(diǎn)集中在患者病情上，而忽略了患者的心理狀態(tài)。心力衰竭患者由于發(fā)病急驟，心理上往往無(wú)法接受疾病的發(fā)生，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。不良情緒則會(huì)誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，使心肌細(xì)胞興奮，增加心肌耗氧量，加重心衰癥狀[16]。因此，護(hù)理人員除了需密切監(jiān)測(cè)AHF患者的病情及各項(xiàng)生命體征的變化外，還需關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的心理問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)采取具有針對(duì)性的措施。也可時(shí)常對(duì)患者及患者家屬舉辦心理健康教育講座，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

3 小 結(jié)

AHF病人的急診搶救護(hù)理管理及護(hù)理措施規(guī)范隨著醫(yī)療的發(fā)展而不斷完善。我國(guó)AHF的急診流程化單元化急救護(hù)理剛剛起步，需要醫(yī)生護(hù)士及管理者結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生政策和各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.中國(guó)心血管病報(bào)告2013概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014（7）：487-491.

[2] Kociol R D，Hammill B G，F(xiàn)onarow G C，et al.Generalizability and longitudinal outcomes of a national heart failure clinical registry：Comparison of Acute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE）and non-ADHERE Medicare beneficiaries[J].Am Heart J，2010，160（5）：885-892.

[3] 張方圓，康曉鳳，韋丙奇，等.基于A(yíng)GREEⅡ評(píng)價(jià)急性心力衰竭臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（1）：50-54.

[4] 呂書(shū)華，陳秋玲.急性心力衰竭120例搶救分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014（5）：104-105.

[5] 李 敬.急救方法前移在急性左心衰竭患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014（23）：6786-6787.

[6] 張洪梅.優(yōu)化急救護(hù)理措施對(duì)急性左心衰竭患者急救效果的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（26）：229-230.

[7] 張小紅，孫立琴.優(yōu)化急救護(hù)理措施對(duì)急性左心衰患者急救效果的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（3）：315-317.

[8] 徐 峰，程 凱，呂瑞娟，等.急性心衰單元研究的進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（37）：3074-3077.

[9] Fonseca C，Ceia F，Sarmento P M，et al.Translating guidelines into clinical practice：benefits of an acute heart failure unit[J].Rev Port Cardiol，2007，26（11）：1111-1128.

[10] 張建慧.87例急性心力衰竭急救措施及效果討論[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014（7）：92，93.

[11] 孔 靜.54例急性心力衰竭患者重癥護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012（11）：16.

[12] 翟文琴，徐新鳴.40例心力衰竭患者的搶救治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（3）：106-107.

[13] Park J H，Balmain S，Berry C，et al.Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction[J].Heart，2010，96（7）：533-538.

[14] 朱曉雅，郭春芳.無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)治療急性左心力衰竭患者的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2013（29）：581.

[15] Riley J.Acute decompensated heart failure：diagnosis and management[J].Br J Nurs，2013，22（22）：1290-1295.

[16] Iyngkaran P，Anavekar N，Majoni W，et al.The role and management of sympathetic overactivity in cardiovascular and renal complications of diabetes[J].Diabetes Metab，2013，39（4）：290-298.

本文編輯：董 京