黃影蘭 歐少佳 陳卓蓮 陳文智

【摘要】 目的：探討序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭的成功率及失敗因素。方法：選取2017年6月-2019年6月進入本院接受序貫機械通氣治療的60例AECOPD伴呼吸衰竭患者，統(tǒng)計序貫機械通氣治療7 d內(nèi)的治療成功率，記錄并分析可能引發(fā)序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭的失敗因素。結(jié)果：60例實施序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭患者中，治療成功者49例，治療成功率為81.67%（49/60）。兩組性別、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組年齡、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病控制、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分、肺/升比值、腦鈉肽（BNP）水平、白細胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）水平、血漿前白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡（≥60歲）、營養(yǎng)狀況（不良）、原發(fā)病控制（不良）、APACHEⅡ評分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血漿前白蛋白水平均是引起機械通氣治療失敗的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論：年齡、營養(yǎng)狀況不良、原發(fā)病控制不良、APACHEⅡ評分、肺/升比值、BNP、WBC、PCT、血漿前白蛋白水平均是引起機械通氣治療失敗的獨立危險因素，在進行通氣治療時需密切關注上述指標，以期提升治療成功率。

【關鍵詞】 阻塞性肺疾病急性加重期 呼吸衰竭 序貫機械通氣治療 成功率 失敗因素

[Abstract] Objective： To investigate the success rate and failure factors of sequential mechanical ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） with respiratory failure. Method： From June 2017 to June 2019， 60 patients with AECOPD and respiratory failure who were admitted to our hospital for sequential mechanical ventilation treatment were selected. The success rate of sequential mechanical ventilation treatment within 7 d was counted， and the failure factors that may lead to sequential mechanical ventilation treatment of AECOPD and respiratory failure were recorded and analyzed. Result： Of the 60 patients with AECOPD and respiratory failure who were treated by sequential mechanical ventilation， 49 were successful， and the success rate was 81.67% （49/60）. There were no significant differences in gender， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， arterial blood oxygen partial pressure （PaO2） between the two groups （P>0.05）; age， nutritional status， primary disease control， acute physiology and chronic health （APACHE） Ⅱ score， lung/liter ratio， brain natriuretic peptide （BNP） level， white blood cells count （WBC）， procalcitonin （PCT） level and plasma prealbumin level were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age （≥60 years old）， nutritional status （poor）， primary disease control （poor）， APACHEⅡ score， lung/liter ratio， BNP level， WBC level， PCT level and plasma prealbumin level were all independent risk factors （OR>1， P<0.05）. Conclusion： Age， malnutrition， primary disease control， APACHEⅡ score， lung/liter ratio， BNP， WBC， PCT and prealbumin were all independent risk factors for failure of mechanical ventilation， in order to improve the success rate of ventilation treatment， we should pay close attention to the above indicators.

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種臨床常發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病。伴隨著病情的不斷惡化，當該病處于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）時以顯著特征且完全不可逆性的氣流阻塞的慢性支氣管炎和/或肺氣腫為主要病癥表現(xiàn)[1-2]。呼吸衰竭是AECOPD較為常發(fā)的并發(fā)癥，以發(fā)生低氧血癥及缺氧和二氧化碳潴留為主要的臨床表現(xiàn)。序貫機械通氣是臨床常用的治療方案，該種方法能顯著提升AECOPD患者的撤機成功率，縮短住重癥監(jiān)護室（ICU）用時，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率，但仍然存在不低的治療失敗率[3]?；诖?，本研究就造成序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭患者失敗的因素進行分析，以期為提高治療成功率提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年6月進入本院接受序貫機械通氣治療的AECOPD伴呼吸衰竭患者60例，其中男33例，女27例;年齡40～80歲，平均（57.78±9.82）歲。納入標準：AECOPD診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4];呼吸衰竭診斷與《內(nèi)科學》相符[5]。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等器官疾病者;患精神疾病者;合并免疫系統(tǒng)疾病患者;患傳染性疾病者;患惡性腫瘤者;無法進行機械通氣者;嚴重消化系統(tǒng)疾病者。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 序貫機械通氣治療 有創(chuàng)機械通氣開始階段實施同步間歇強制通氣指令（SIMV）+壓力支持通氣模式（PSV），之后參考患者實際情況逐步調(diào)整呼吸機參數(shù)，SIMV頻率降至4～8次/min，PSV壓力調(diào)至8～10 cm H2O。有創(chuàng)機械通氣>48 h。有創(chuàng)及無創(chuàng)機械通氣切換時機是出現(xiàn)肺部感染控制窗（X線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收，同時伴隨體溫下降并低于38 ℃，外周血白細胞計數(shù)低于

10×109/L，痰量明顯減少，痰色狀白或變淺）。無創(chuàng)呼吸機使用大型BiPAP呼吸機，均進行口鼻面罩雙水平正壓通氣，設置壓力：吸氣壓力（IPAP）在12～20 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）在4～6 cm H2O，控制潮氣量在7～12 mL/kg。統(tǒng)計序貫機械通氣治療7 d內(nèi)的治療成功率，其中以肺部感染控制窗后能果斷進行拔管，拔管后正常進行序貫通氣，序貫通氣治療撤機后48 h之內(nèi)不需要再次進行氣管插管則認為首次撤機成功，序貫治療成功。

1.2.2 失敗因素分析 根據(jù)患者序貫治療結(jié)果，將患者分為成功組和失敗組。收集所有患者的臨床資料，制作一般情況調(diào)查表，詳細調(diào)查并記錄患者一般人口學資料，包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病控制情況等。（1）在患者機械通氣前使用急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分評價患者病情嚴重程度：包括急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分，三者相加得總分，分值最高為71分，15分以上為重癥患者，15分及以下為非重癥患者，分數(shù)越高，病情越嚴重。（2）患者均在機械通氣前進行胸部CT掃描，測量肺動脈干以及升主動脈直徑，計算胸部CT中肺動脈干/升主動脈直徑比值（肺/升比值）。（3）抽取所有患者機械通氣治療前空腹肘部靜脈血4～5 mL，離心處理10 min，分離出上層血清送至檢驗室檢驗，使用雷度AQT90及原裝配套試劑檢測腦鈉肽（BNP）水平;使用免疫層析法檢測降鈣素原（PCT）;使用免疫透射比濁法測定血漿前白蛋白。（4）在機械通氣前采用血氣分析儀測定并記錄動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血氧分壓（PaO2）。（5）抽取所有患者機械通氣治療前空腹肘部靜脈血4～5 mL，使用全自動血液分析儀檢測白細胞計數(shù)（WBC）。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;多因素Logistic回歸分析引發(fā)序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭失敗的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療成功率 實施序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭患者60例，治療成功49例，治療成功率為81.67%（49/60）。

2.2 序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭失敗的單因素分析 兩組性別、PaCO2、PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組年齡、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病控制、APACHEⅡ評分、肺/升比值、BNP、WBC、PCT、血漿前白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭失敗的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析，年齡（≥60歲）、營養(yǎng)狀況（不良）、原發(fā)病控制（不良）、APACHEⅡ評分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血漿前白蛋白水平均是引起機械通氣治療失敗的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），見表3。

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量，且該疾病發(fā)生率居高不下，呈上升趨勢，嚴重損害患者身心健康。AECOPD合并呼吸衰竭往往是由細菌或者病毒感染引起，西醫(yī)臨床針對該病一般給予支氣管擴張劑、低流量吸氧、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，并且針對病情較為嚴重的AECOPD合并呼吸衰竭要適當進行序貫機械通氣治療[6-7]。

機械通氣用于輔助或者替代患者自主呼吸，通過特殊的醫(yī)療設備和應用高濃度氧及正壓通氣來實現(xiàn)通氣功能的支持及氧合的改善[8-9]。機械通氣包括有創(chuàng)機械通氣以及無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）兩種模式。序貫機械通氣治療是以兩種方式實施正壓通氣，人工氣道有創(chuàng)機械通氣患者在未滿足拔管和撤機的條件下，提前拔管改用NIPPV的方式，然后逐漸撤機的通氣方式[10]。本研究中經(jīng)Logistic回歸分析，年齡（≥60歲）、營養(yǎng)狀況（不良）、原發(fā)病控制（不良）、APACHEⅡ評分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血漿前白蛋白水平均是引起機械通氣治療失敗的獨立危險因素（P<0.05）。機械通氣最常見的適應證為急性低氧性呼吸衰竭，最主要的目的是減少呼吸功以避免呼吸肌疲勞，逆轉(zhuǎn)威脅患者生命的低氧血癥及進行性加重的呼吸性酸中毒[11]。但AECOPD合并呼吸衰竭患者年齡較大時，自身的呼吸肌處于低活力狀態(tài)，氣道受損嚴重，很容易出現(xiàn)低氧血癥以及呼吸性酸中毒，造成治療失敗。老年患者自身合并較多的基礎原發(fā)病，原發(fā)病控制狀況不佳會很大程度上加重病情嚴重程度，影響通氣治療效果[12-13]?；颊咴谶M行通氣治療期間若是不能保持良好的營養(yǎng)狀況，會降低呼吸肌力，減弱呼吸肌做功，造成呼吸機依賴，呼吸肌群逐漸萎縮及功能減退，增加治療的失敗率[14-15]。APACHEⅡ評分能科學反映患者病情嚴重程度，病情越重，機械通氣時間越長，依賴性越強，失敗率也同步上升[16]。肺/升比值越高，肺動脈壓力越大，患者的病情更為復雜，治療的難度加大，增加失敗率。BNP是一種心衰標志物，主要來源于心室，它的含量與心室的壓力、呼吸困難的激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關[17]。BNP越高，呼吸衰竭越嚴重，治療失敗率越高。WBC、PCT、血漿前白蛋白水平反映患者機體當前炎性水平，機體長時間處于炎癥狀態(tài)，不僅加大感染風險，而且會明顯降低序貫機械通氣治療的有效性，治療效果差[18]。因此，在對AECOPD合并呼吸衰竭進行序貫機械通氣治療時，要考慮到患者年齡狀況，積極控制基礎原發(fā)病，給予腸外營養(yǎng)支持，改善機體炎癥狀態(tài)，減少對肺動脈以及心肌的損傷，增加治療成功率[19-21]。

綜上所述，年齡（≥60歲）、營養(yǎng)不良、原發(fā)病控制（不良）、APACHEⅡ評分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血漿前白蛋白水平均是引起機械通氣治療失敗的獨立危險因素，故在進行序貫機械通氣治療時要關注以上危險因素，以期提升治療成功率。

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（收稿日期：2020-02-13） （本文編輯：董悅）