張含嘉 鄧海燕 袁麗芬 林惠勤 張敏

【摘要】 目的：探討肺炎支原體（MP）感染后咳嗽（CPI）的咳嗽敏感性變化及可能機(jī)制。

方法：選取2018年2月-2019年10月于本院呼吸科門診就診的肺炎支原體感染后咳嗽患者36例（MP感染后咳嗽組）及正常志愿者36例（正常對(duì)照組）為研究對(duì)象。進(jìn)行辣椒素咳嗽激發(fā)試驗(yàn)，以咳嗽閾值lgC5評(píng)價(jià)咳嗽敏感性。測(cè)定血IgE及肺通氣功能，觀察誘導(dǎo)痰白細(xì)胞總數(shù)及細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，測(cè)定誘導(dǎo)痰上清液中P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽A（NKA）、神經(jīng)肽B（NKB）及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP），并進(jìn)行分析比較。同時(shí)行咳嗽閾值相關(guān)分析。結(jié)果：MP感染后咳嗽組咳嗽閾值lgC5明顯低于正常對(duì)照組（P<0.01）。MP感染后咳嗽組誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞數(shù)和血IgE均高于正常對(duì)照組（P<0.05）。MP感染后咳嗽組誘導(dǎo)痰上清液SP、CGRP濃度均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。兩組NKA、NKB濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？人蚤撝蹬c誘導(dǎo)痰上清液SP、CGRP濃度均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.435、-0.403，P<0.05）。結(jié)論：肺炎支原體感染后咳嗽敏感性增高，氣道神經(jīng)源性炎癥起到了重要作用。

【關(guān)鍵詞】 肺炎支原體 感染后咳嗽 神經(jīng)源性炎癥 咳嗽敏感性

[Abstract] Objective： To investigate the role of the cough reflex sensitivity in the pathogenesis of cough post infectious （CPI） of mycoplasma pneumoniae （MP）. Method： A total of 36 mycoplasma pneumoniae post-infection cough patients （MP-CPI group） and 36 normal volunteers （normal control group） who visited the respiratory department of our hospital from February 2018 to October 2019 were selected as the study subjects. Capsaicin provocation test was performed， cough reflex sensitivity expressed by cough threshold value lgC5. Total serum IgE and lung ventilation function test were performed， sputum inducing were performed to detect the total and differential cells count of induced sputum and to measure the neurokinin of sputum：substance P （SP）， neurokinin A （NKA）， neurokinin B （NKB） and calcitonin gene-related peptide （CGRP）. And its related factors between them and cough threshold value were found out. Result： The cough threshold value lgC5 of MP-CPI group was significantly lower than that of the normal control group （P<0.01）. The eosinophilic cells count of induced sputum and total serum IgE of MP-CPI group were significantly higher than those of the normal control group （P<0.05）. The concentration of SP and CGRP in the supernatant of induced sputum MP-CPI group were significantly higher than those in the normal control group （P<0.01）， while the concentration of NKA， NKB showed no significant difference between two groups （P>0.05）. The concentration of SP and CGRP in the supernatant of induced sputum showed negative correlations with lgC5 （r=-0.435， -0.403， P<0.05）. Conclusion： There is increasing cough reflex sensitivity and airway neurogenic inflammation in MP-CPI patients， which may be closely related to the development of MP-CPI.

咳嗽是呼吸科常見(jiàn)癥狀，程度較輕的咳嗽有利于有害因子的排出，而頻繁劇烈的咳嗽嚴(yán)重影響患者的工作和生活，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？人园床〕涕L(zhǎng)短，分為急性、亞急性和慢性咳嗽。大于3周的咳嗽為亞急性咳嗽和慢性咳嗽，其最常見(jiàn)的病因是感染后咳嗽（CPI）。當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，肺部影像卻無(wú)明顯異常。肺炎支原體（MP）是造成呼吸道感染的主要病原菌，感染呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]，MP感染后咳嗽的相關(guān)研究少見(jiàn)報(bào)道。筆者通過(guò)觀察MP感染后咳嗽的咳嗽敏感性變化，探討其可能的發(fā)病機(jī)制，為臨床治療提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年10月本院呼吸科門診就診的亞急性或慢性咳嗽患者，遵照“咳嗽的診斷及治療指南（2009）”及“成人支原體肺炎診治專家共識(shí)”[3-4]，選取支原體感染后咳嗽36例患者作為MP感染后咳嗽組。MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎支原體特異性抗體IgM陽(yáng)性，陽(yáng)性者于呼吸道感染癥狀消失后復(fù)查，急性期及恢復(fù)期雙份血清中（間隔2～4周），肺炎支原體IgM抗體滴度呈4倍或以上增高或減低時(shí)，考慮為MP感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：起病初期有明確的呼吸道感染癥狀，血清學(xué)檢查符合上述MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn);呼吸道感染癥狀消失后，僅遺留持續(xù)性刺激性干咳，時(shí)間超過(guò)3周;肺部影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常;肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他已明確病因的慢性咳嗽;嚴(yán)重心、肝、腎和風(fēng)濕免疫疾病;近期有咯血、氣胸或過(guò)敏性休克。選取36例健康成人志愿者作為正常對(duì)照組，無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，無(wú)消化系統(tǒng)疾病史，無(wú)吸煙史，近2個(gè)月無(wú)急性呼吸道感染病史，未使用ACEI類藥物，血常規(guī)、肺部影像檢查均正常，肺通氣功能正常，激發(fā)試驗(yàn)陰性。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 咳嗽敏感性測(cè)定 吸入生理鹽水作為基礎(chǔ)對(duì)照后，使受試者單次定量霧化吸入濃度倍增（1.95～1 000 μmol/L）的辣椒素氣溶膠，記錄每次霧化吸入后30 s內(nèi)的咳嗽次數(shù)。誘發(fā)患者出現(xiàn)5次或以上次數(shù)咳嗽的最低激發(fā)濃度記錄為C5，以其對(duì)數(shù)lgC5作為咳嗽閾值，反應(yīng)咳嗽敏感性的高低[5]。

1.2.2 MP特異抗體IgM和血清IgE值測(cè)定 均采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)血清MP-IgM抗體和血清IgE的濃度，試劑分別由荷蘭Labsystems公司和德國(guó)SIEMENS公司提供。

1.2.3 誘導(dǎo)痰留取及處理 使用梯度遞增的高滲鹽水超聲霧化留取誘導(dǎo)痰。留痰前徹底清理口腔和鼻咽部，3%氯化鈉超聲霧化15 min，清水漱口后取痰稱重。痰液經(jīng)4倍體積的0.1%二硫蘇糖醇（DTT）水浴處理，200目篩網(wǎng)過(guò)濾雜質(zhì)，濾液制作細(xì)胞涂片，4%甲醛固定。痰涂片采用蘇木素-伊紅（HE）染色，進(jìn)行細(xì)胞分類。

1.2.4 誘導(dǎo)痰上清液中神經(jīng)肽類物質(zhì)檢測(cè) P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽A（NKA）、神經(jīng)肽B（NKB）檢測(cè)均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）檢測(cè)采用放射免疫法檢測(cè)。

1.2.5 肺功能測(cè)定 使用比利時(shí)麥迪肺功能儀，型號(hào)MEDI-SOFT。由肺功能室專人操作。每人測(cè)試3次，取最佳值。測(cè)試項(xiàng)目：用力肺活量（FVC），第1秒用力呼氣容積（FEV1），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred），一秒率（FEV1/FVC%），用力呼氣中段流速（MMEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用（x±s）表示，方差齊者兩組比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。兩變量間相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 MP感染后咳嗽組男21例，女15例;平均年齡（29.6±9.5）歲。正常對(duì)照組男22例，女14例;平均年齡（28.3±10.1）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組咳嗽敏感性比較 以咳嗽閾值lgC5反映咳嗽敏感性的高低，MP感染后咳嗽組咳嗽閾值lgC5為（1.22±0.57），明顯低于正常對(duì)照組的（2.63±0.26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 兩組誘導(dǎo)痰白細(xì)胞總計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類及血IgE比較 兩組誘導(dǎo)痰白細(xì)胞總計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血IgE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組肺功能指標(biāo)比較 兩組FEV1%pred、FEV1/FVC%、MMEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.5 MP感染后咳嗽組咳嗽閾值與誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞、血IgE及肺通氣功能的關(guān)系 經(jīng)相關(guān)分析，MP感染后咳嗽組咳嗽閾值lgC5與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、FEV1%pred、MMEF、IgE均無(wú)顯著相關(guān)性（r=-0.237，P=0.153;r=0.147，P=0.392;r=0.221，P=0.187;r=0.119，P=0.461;r=0.165，P=0.267）。

2.6 兩組誘導(dǎo)痰上清液中神經(jīng)肽濃度比較 MP感染后咳嗽組誘導(dǎo)痰上清液中SP、CGRP濃度均較正常對(duì)照組明顯升高（P<0.01）。兩組誘導(dǎo)痰上清液中NKA、NKB濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.7 MP感染后咳嗽組咳嗽閾值與誘導(dǎo)痰上清液神經(jīng)肽的關(guān)系 經(jīng)相關(guān)分析，MP感染后咳嗽組咳嗽閾值lgC5與誘導(dǎo)痰上清液SP、CGRP濃度均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.435，P<0.01;r=-0.403，P=0.017），而與NKA、NKB均無(wú)顯著相關(guān)性（r=0.241，P=0.174;r=0.197，P=0.365）。

3 討論

咳嗽的病因多而復(fù)雜，輕微的咳嗽是機(jī)體正常防御反射，而頻繁劇烈的咳嗽則為病理性咳嗽，給患者帶來(lái)極大的困擾，也給臨床工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。短于3周的為急性咳嗽，急性咳嗽多由感冒、急性氣管-支氣管炎導(dǎo)致，經(jīng)對(duì)癥及抗感染治療一般能在短期內(nèi)緩解。在呼吸科門診更常見(jiàn)的是亞急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（>8周），而CPI為亞急性咳嗽和慢性咳嗽常見(jiàn)的病因。有研究表明，亞急性和慢性咳嗽病因分布中，CPI單病因所占比例為5%～13%[6-8]，而在流行季節(jié)，其發(fā)病率可更高。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，肺炎支原體是引起呼吸道感染的主要病原體，其發(fā)病率近年來(lái)明顯增加[9]。廣州地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染患者中MP感染陽(yáng)性率為27.2%，主要見(jiàn)于兒童及青年人[10]。因此對(duì)MP感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制的探討有重要意義。

用辣椒素吸入試驗(yàn)測(cè)得咳嗽閾值，MP感染后咳嗽組咳嗽閾值低于正常對(duì)照組（P<0.01），因此MP感染后咳嗽組咳嗽敏感性增高。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性MP感染可促進(jìn)Th2細(xì)胞因子釋放增加，小氣道痙攣和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[11]。小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)MP感染可導(dǎo)致氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性[12]。MP感染后咳嗽敏感性增加的原因是氣道高反應(yīng)性，嗜酸性氣道炎癥？或是其他因素？本試驗(yàn)觀察了MP感染后咳嗽患者誘導(dǎo)痰中炎癥細(xì)胞的分類特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞較正常對(duì)照組升高（P<0.05）。Tang等[13]研究發(fā)現(xiàn)MP感染可促進(jìn)氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的聚集、活化，與本研究一致。而兩組誘導(dǎo)痰中白細(xì)胞總計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MP感染后咳嗽患者，在亞急性期或慢性期中性粒細(xì)胞已下降至正常，可能不是導(dǎo)致MP感染后病理性咳嗽的主要原因。MP感染后咳嗽組血IgE較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組FEV1%pred、FEV1/FVC%、MMEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)相關(guān)性分析，MP感染后咳嗽組咳嗽閾值lgC5與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、FEV1%pred、MMEF、IgE均無(wú)顯著相關(guān)性。提示MP感染后咳嗽患者存在嗜酸性氣道炎癥，但并不是導(dǎo)致MP感染后咳嗽敏感性增高的關(guān)鍵因素。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，由氣道感覺(jué)神經(jīng)（非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)，NANC）末梢釋放的神經(jīng)肽所致的氣道神經(jīng)源性炎癥在慢性咳嗽中可能起著重要作用[14-17]。在動(dòng)物模型中，MP感染后不但可促進(jìn)氣道嗜酸性粒細(xì)胞聚集，并釋放組胺、白三烯等炎性介質(zhì)，同時(shí)可以增加神經(jīng)肽受體在支氣管和肺組織的表達(dá)，提示神經(jīng)源性炎癥在MP感染過(guò)程中起到了一定作用[12]。分布在氣道的咳嗽感受器，分為快適應(yīng)感受器（RARs）、無(wú)髓鞘的C纖維感受器及慢適應(yīng)感受器三類。RARs對(duì)機(jī)械刺激和滲透壓變化敏感，而C纖維感受器對(duì)辣椒素、煙霧等多種化學(xué)刺激敏感性高。感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)肽所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)稱為神經(jīng)源性炎癥。無(wú)髓鞘感覺(jué)神經(jīng)C纖維其相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)SP及CGRP在神經(jīng)源性炎癥中作用最為明顯，可導(dǎo)致血管通透性增高，組織水腫等改變[18]。C纖維感受器受到刺激，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于多種效應(yīng)細(xì)胞導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥，進(jìn)而引起咳嗽。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽患者的鼻灌洗液中SP的含量明顯高于咳嗽敏感性正常組[19]。本研究MP感染后咳嗽組誘導(dǎo)痰中SP、CGRP濃度均明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05）。提示MP感染后同樣存在氣道神經(jīng)源性炎癥。經(jīng)相關(guān)性分析，MP感染后咳嗽組咳嗽閾值與SP、CGRP濃度改變呈負(fù)相關(guān)。而兩組誘導(dǎo)痰中NKA、NKB濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮其可能主要參與氣道平滑肌收縮機(jī)制[20]。

MP感染后咳嗽患者咳嗽敏感性增高，與患者誘導(dǎo)痰中神經(jīng)肽SP、CGRP濃度升高相關(guān)。因此，氣道神經(jīng)源性炎癥在MP感染后咳嗽中起到了重要作用，阻止感覺(jué)神經(jīng)纖維的活化可能成為未來(lái)的研究靶點(diǎn)。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：程旭然）