張宇 方烈奎 蔡思遠(yuǎn)

【摘要】 目的：探討兩種不同手術(shù)治療老年良性前列腺增生（BPH）的臨床療效及對尿動力學(xué)參數(shù)的影響。方法：選取2016年4月-2019年4月于本院就診的60例BPH患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）組與經(jīng)尿道紐扣式等離子前列腺剜除術(shù)（TUBPEP）組，各30例。TURP組接受TURP治療，TUBPEP組接受TUBPEP治療。比較兩組住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間與尿管留置時間，比較兩組術(shù)前與術(shù)后3個月尿動力學(xué)參數(shù)[最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、膀胱順應(yīng)性（BC）]。采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質(zhì)量評分（QOL）評分評估兩組術(shù)前及術(shù)后3個月前列腺癥狀及生活質(zhì)量。觀察比較術(shù)后3個月內(nèi)兩組并發(fā)癥情況。結(jié)果：TUBPEP組住院天數(shù)、手術(shù)時間與尿管留置時間均明顯短于TURP組，術(shù)中出血量少于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后3個月，兩組尿動力學(xué)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組Qmax和BC均高于術(shù)前，PVR均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，兩組IPSS及QOL評分均低于術(shù)前，且TUBPEP組均低于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月內(nèi)，TUBPEP組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于TURP組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.812，P=0.028）。結(jié)論：相比較于TURP，TUBPEP治療老年BPH具有良好的療效，可改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，同時具有良好的安全性。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 經(jīng)尿道紐扣式等離子前列腺剜除術(shù) 前列腺增生 尿動力學(xué)參數(shù)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of two different operations on the elderly patients with benign prostatic hyperplasia （BPH） and its influence on urodynamic parameters. Method： From April 2016 to April 2019， 60 BPH patients were selected as the study objects. According to the method of random number table， the patients were divided into transurethral resection of prostate （TURP） group and transurethral button plasma enucleation of prostate （TUBPEP） group， 30 cases in each group. TURP group received TURP treatment， TUBPEP group received TUBPEP treatment. The hospitalization day， intraoperative bleeding， operation time and catheter retention time were compared between the two groups. The urodynamic parameters （Qmax， PVR， BC） of the two groups were compared before and 3 months after operation. The International Prostate Symptom Score （IPSS） and quality of life score （QOL） were used to evaluate the prostate symptoms and quality of life of the two groups before and 3 months after operation. The complications of the two groups were observed and compared within 3 months after operation. Result： The hospitalization day， operation time and catheter retention time in TUBPEP group were significantly shorter than those in TURP group， and the intraoperative bleeding was less than that in TURP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in urodynamic parameters between the two groups before and 3 months after operation （P>0.05）; three months after operation， Qmax and BC of the two groups were higher than those before operation， PVR were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after operation， IPSS and QOL scores of the two groups were lower than those before operation， and those of the TUBPEP group were lower than those of the TURP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications was 10.00% in the TUBPEP group， which was significantly lower than 33.33% in the TURP group， the differences were statistically significant （字2=4.812， P=0.028）. Conclusion： Compared with TURP， TUBPEP has a good effect in the treatment of BPH in the elderly， which can improve the symptoms， improve the quality of life， and have a good safety.

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）以排尿障礙為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展將導(dǎo)致膀胱梗阻、腎積水與尿潴留等嚴(yán)重癥狀發(fā)生，已經(jīng)成為影響我國老年男性生活質(zhì)量最主要的疾病之一[1]。目前，手術(shù)是臨床治療BPH最主要的手段，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）被公認(rèn)為是治療BPH的常規(guī)術(shù)式，該術(shù)式可明顯改善患者臨床癥狀，療效顯著，但該治療手段對患者損傷程度較大且并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，隨著臨床研究的不斷完善，經(jīng)尿道紐扣式等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral button plasma enucleation of prostate，TUBPEP）因其切除徹底、術(shù)后恢復(fù)快與損傷小等優(yōu)勢而逐步被應(yīng)用于臨床治療BPH，并取得良好的治療效果，但其對并發(fā)癥發(fā)生率及尿動力學(xué)參數(shù)的影響尚不得而知[2-3]?；诖耍狙芯渴占?016年4月-2019年4月于本院就診的60例BPH患者為研究對象，分別予以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與經(jīng)尿道紐扣式等離子前列腺剜除術(shù)治療，通過對比研究兩種術(shù)式的臨床療效及對尿動力學(xué)參數(shù)的影響，旨在為臨床治療BPH選擇更優(yōu)的手術(shù)方式提供理論參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2019年4月于本院就診的60例BPH患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《良性前列腺增生診斷治療指南》中有關(guān)BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②B超等檢查確診為BPH且需手術(shù)治療;③年齡≥60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不耐受者;②合并有神經(jīng)性膀胱功能障礙、逼尿肌無力、膀胱結(jié)石與尿道狹窄者;③合并血液與泌尿系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心肝腎等疾病者;④精神、意識障礙者;⑤合并前列腺癌及其他惡性腫瘤者;⑥既往存在前列腺手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為TURP組與TUBPEP組，各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);患者及家屬均同意參加本研究，積極配合研究。

1.2 方法 兩組患者均使用硬膜外麻醉并取截石位進(jìn)行手術(shù)，麻醉成功后，先通過0.9%氯化鈉溶液對患者的尿道進(jìn)行沖，選用電凝功率為60 W與電切功率為120 W的Olympus F26前列腺電切鏡，由尿道放入電切鏡，對前列腺的形態(tài)大小、輸尿管開口位置、尿道的受壓迫情況與增生部位進(jìn)行觀察，對患者尿道括約肌、輸尿管口、精阜與膀胱頸口等重要標(biāo)志的位置進(jìn)行確定，詳細(xì)地觀察了解患者膀胱內(nèi)結(jié)石情況與增生腺體情況等，隨之再使用對應(yīng)的手術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 TURP組 接受TURP手術(shù)治療，于5～7點(diǎn)方向?qū)η傲邢僦腥~進(jìn)行切割，并直至前列腺外包膜，在精阜水平位置作切口進(jìn)行標(biāo)志并進(jìn)行兩側(cè)葉前的切割，然后將電切鏡視角移至12點(diǎn)方向的頸部并進(jìn)行增生組織的切割，直至外科包膜。隨后于11～7點(diǎn)方向逆向進(jìn)行右側(cè)葉的切割，并于1～5點(diǎn)方向順向進(jìn)行左側(cè)葉的切割，兩側(cè)切割完成后將精阜周圍進(jìn)行切割，手術(shù)過程中需盡量減少對輸尿管與膀胱外括約肌的損傷。

1.2.2 TUBPEP組 接受TUBPEP治療，于精阜近側(cè)5～7點(diǎn)方向?qū)⒛虻鲤つぶ敝燎傲邢侔用孢M(jìn)行切開。沿此層面剜除前列腺中葉，直至膀胱頸部，將5～7點(diǎn)頸部黏膜切穿并進(jìn)入膀胱內(nèi)。手術(shù)過程中對出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血且對纖維條索進(jìn)行電切離斷。將整個前列腺中葉進(jìn)行游離，并在5～7點(diǎn)方向電切前列腺尖部至膀胱頸部并開槽，切除前列腺中葉隨即推入膀胱，待對括約肌與精阜的位置進(jìn)行確定后，于12點(diǎn)方向在前列腺尖部到膀胱頸進(jìn)行開槽并深達(dá)前列腺包膜。于7點(diǎn)方向在前列腺包膜平面順向剜除右側(cè)葉并將右側(cè)葉推入膀胱。于5點(diǎn)方向逆向剜除左側(cè)葉并將左側(cè)葉推入膀胱，然后將前列腺尖部的殘留組織進(jìn)行修整并使精阜處尿道的開口呈圓形。將腺體碎屑組織沖出送病理檢查，隨后進(jìn)行徹底止血。操作完成后常規(guī)實(shí)施止血、沖洗等，并用三腔導(dǎo)管留置對膀胱進(jìn)行持續(xù)的沖洗[5-7]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間與尿管留置時間。（2）尿動力學(xué)檢測：術(shù)前及術(shù)后3個月分別采用尿動力學(xué)檢測儀（Nidco970C尿動力學(xué)分析儀）檢測并記錄兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)變化，包含最大尿流率（maximal flow rate，Qmax）、殘余尿量（postvoid residual urine，PVR）、膀胱順應(yīng)性（bladder compliance，BC）。（3）術(shù)前及術(shù)后3個月分別采用國際前列腺癥狀評分量表（international prostate symptom scale，IPSS）對兩組患者前列腺癥狀進(jìn)行評分，該量表包含7個項(xiàng)目，每項(xiàng)評分得分為1～5分，癥狀越嚴(yán)重，評分越高[8]。（4）術(shù)前及術(shù)后3個月分別采用生活質(zhì)量評分量表（quality of life，QOL）兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評分，該量表為本院自制，總分0～10分，評分越低表示生活質(zhì)量越好[9]。（5）術(shù)后隨訪，術(shù)后以電話、郵件或是門診的方式對各組患者進(jìn)行隨訪，每個月1次，共隨訪3個月，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者年齡、病程及前列腺體積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 TUBPEP組住院天數(shù)、手術(shù)時間與尿管留置時間均明顯短于TURP組，術(shù)中出血量少于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后尿動力學(xué)參數(shù)比較 術(shù)前、術(shù)后3個月，兩組尿動力學(xué)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組Qmax和BC均高于術(shù)前，PVR均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后IPSS及QOL評分比較 術(shù)前，兩組IPSS及QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組IPSS及QOL評分均低于術(shù)前，且TUBPEP組均低于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月內(nèi)，TUBPEP組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于TURP組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.812，P=0.028），見表5。

3 討論

TURP常常被當(dāng)作BPH手術(shù)治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該手術(shù)在電切鏡下電切BPH腺體，可有效改善患者臨床癥狀，但術(shù)式電切過程中需對腺體反復(fù)切除且易切穿包膜靜脈進(jìn)而導(dǎo)致出血。此外，研究顯示TURP治療過程中可能會由于電切環(huán)局部溫度過高而對尿道外括約肌造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者尿失禁和尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，還可能誘發(fā)前列腺電切綜合征，影響預(yù)后[10-11]。因此，尋找有效的治療方式以提升臨床治療效果，改善患者預(yù)后已成為臨床研究的重點(diǎn)。TUBPEP是臨床新出現(xiàn)用于治療老年BPH有效手段，已逐步應(yīng)用于臨床[12]。

本研究結(jié)果顯示，TUBPEP組住院天數(shù)、手術(shù)時間與尿管留置時間均明顯短于TURP組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示在手術(shù)過程中，以TUBPEP治療對BPH患者手術(shù)損傷程度低且術(shù)后患者恢復(fù)更快。其原因在于前腺體增生組織中富含血管，TURP中需對腺體表面至包膜進(jìn)行切除，在進(jìn)行增生組織切除時容易導(dǎo)致出血量增加與止血次數(shù)增多，進(jìn)而使得手術(shù)時間得以延長[13]。而TUBPEP是在包膜平面而對增生的腺體進(jìn)行剝離，創(chuàng)面由腺上皮的纖維與包膜替代進(jìn)而使創(chuàng)面恢復(fù)的時間縮短[14]。同時，剝離并切除前列腺尖部的腺體組織可使患者尿道外括約肌的損傷程度大大降低。此外，TUBPEP可較完整地分離剜除前列腺增生組織，可使術(shù)中出血量減少并使得病灶清理干凈，且術(shù)中對非前列腺組織損傷程度較低，進(jìn)而有效降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及尿管留置時間。而在林繁盛等[15]研究中也證實(shí)經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)具有良好的安全性。

尿動力學(xué)檢測可反映下尿路梗阻對老年BPH患者膀胱逼尿肌功能的損傷程度，可用于評估術(shù)前膀胱功能、逼尿肌收縮及協(xié)調(diào)情況及膀胱順應(yīng)性[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后3個月，兩組尿動力學(xué)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組Qmax和BC均高于術(shù)前，PVR均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示TURP及TUBPEP用于治療老年BPH均可明顯降低尿道壓力，改善膀胱順應(yīng)性與排尿癥狀，且兩種術(shù)式效果相一致。此外，術(shù)后3個月，兩組IPSS及QOL評分均低于術(shù)前，且TUBPEP組均低于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)TUBPEP對于BPH患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的改善作用更為顯著。一方面，TUBPEP較TURP對患者機(jī)體損傷更小;另一方面，TUBPEP在術(shù)中可切割腺體的供應(yīng)血管進(jìn)而使得切割腺體的出血量降低，使得在電切鏡下具有清晰的視野而便于進(jìn)行前列腺剜除操作，進(jìn)而可減少前列腺剜除過程中對非前列腺組織損傷并有利于保護(hù)患者機(jī)體功能[17]。前列腺剜除術(shù)在手術(shù)過程中可對增生腺體組織進(jìn)行剝離，可更徹底清除增生前腺體而發(fā)揮良好的治療效果并減少患者復(fù)發(fā)，故可使患者生命體征得到有效改善并提高患者生活質(zhì)量[18]。

本研究中，術(shù)后3個月內(nèi)，TUBPEP組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于TURP組的33.33%（P<0.05），提示TUBPEP治療BPH可降低患者并發(fā)癥，其原因在于TURP手術(shù)過程中電凝與多次電切將導(dǎo)致患者創(chuàng)面較大且出血量增加，同時電切難以徹底切除增生前列腺組織，且難以處理前列腺尖端，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱痙攣等并發(fā)癥，同時可能由于增生組織切除過深入而對前列腺包膜造成損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后尿路受到損傷而出現(xiàn)尿道狹窄等并發(fā)癥[19]。相比之下，TUBPEP可在電切過程中于組織創(chuàng)面產(chǎn)生1～3 mm的凝固層，有利于止血并改善術(shù)中出血情況，同時可對增生組織進(jìn)行完整地剜除且剜除時溫度低僅穿透淺組織而不會較大損傷周圍組織，此外，將前列腺尖端組織進(jìn)行鈍性分離后剜除，可使患者尿道外括約肌的損傷得以減輕，降低了患者繼發(fā)性出血、膀胱痙攣與尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，而這一點(diǎn)在文獻(xiàn)[20-22]中也得到體現(xiàn)。

綜上所述，相比較于TURP，TUBPEP治療老年BPH對患者損傷程度低且可促進(jìn)患者恢復(fù)，可降低患者并發(fā)癥，具有良好的治療效果且安全性高。

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[22]莫遜，伍世杰，梁志強(qiáng)，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療前列腺增生的比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（35）：156-158.

（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：董悅）