萬(wàn)平凡

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）鋼板與逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折的療效。方法：選取本院收治的股骨髁上骨折患者80例為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組使用LISS鋼板治療，對(duì)照組予以逆行交鎖髓內(nèi)釘治療。觀察兩組術(shù)前及術(shù)后10個(gè)月的下肢運(yùn)動(dòng)功能[Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）]、日常生活活動(dòng)能力[日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）]和生活質(zhì)量[健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）]評(píng)分變化，分析兩組患者圍術(shù)期情況差異，比較術(shù)后10個(gè)月時(shí)兩組患者臨床療效及術(shù)后10個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后10個(gè)月時(shí)，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.592，P=0.010），且觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（字2=4.713，P=0.030）。觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后10個(gè)月，兩組FMA、ADL及SF-36各維度評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后10個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的20.00%（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于股骨髁上骨折患者采用LISS鋼板治療其臨床治療效果較佳，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，令其下肢運(yùn)動(dòng)功能得到快速恢復(fù)，患者生活能力和生活質(zhì)量隨之提升，且應(yīng)用LISS鋼板治療術(shù)后并發(fā)癥較少，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，但術(shù)中產(chǎn)生創(chuàng)傷較大，可結(jié)合患者實(shí)際需求采用。

【關(guān)鍵詞】 股骨髁上骨折 LISS鋼板 逆行交鎖髓內(nèi)釘

[Abstract] Objective： To compare the effect of Less Invasive Stabilization System （LISS） plate and retrograde interlocking intramedullary nail in the treatment of supracondylar fracture of femur. Method： A total of 80 patients with supracondylar fracture of femur in our hospital were selected as the research objects. According to the method of random number table， they were divided into observation group and control group， 40 cases in each group. LISS plate was used in the observation group and retrograde interlocking intramedullary nail was used in the control group. Before and 10 months after operation， the scores of lower extremity motor function [Fugl Meyer Rating Scale （FMA）]， activity of daily living （ADL） and quality of life （SF-36） in the two groups were observed. The difference of perioperative conditions between the two groups was analyzed. The clinical efficacy at 10 months after operation and complications within 10 months after operation of the two groups were compared. Result： At 10 months after operation， the clinical effect of the observation group was better than that of the control group （Z=2.592， P=0.010）， and the excellent rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=4.713， P=0.030）. The intraoperative blood volume of the observation group was more than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， and the incision length was longer than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference between the two groups in discharge standard time （P>0.05）. At 10 months after operation， the scores of FMA， ADL and SF-36 in the two groups were significantly higher than those before operation， and the scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 10 months after operation， the incidence of complications in the observation group was 5.00%， significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： LISS plate is effective in the treatment of supracondylar fracture of femur. It can improve the function of knee joint， recover the motor function of lower limbs， improve the living ability and quality of life of patients. LISS plate has less postoperative complications and higher clinical application value， but the trauma during the operation is relatively large， which can be used in combination with the actual needs of patients.

股骨髁上骨折亦稱股骨遠(yuǎn)端C型骨折，是指發(fā)生在股骨內(nèi)外髁上5 cm以內(nèi)的骨折，常與髁間骨折相互波及，患者表現(xiàn)為局部腫脹壓痛，遠(yuǎn)端側(cè)向移位及膝端屈曲畸形等膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙癥狀，多見(jiàn)于交通事故和工農(nóng)業(yè)所致高能量損傷[1-2]。其治療以非手術(shù)療法復(fù)位為主，而對(duì)于粉碎性骨折難以復(fù)位者常需手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定支持，其能否實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定決定治療效果[3]。目前，臨床常用骨折內(nèi)固定治療措施多樣，其中，逆行交鎖髓內(nèi)釘是股骨遠(yuǎn)端骨折治療的理想措施，其采用中央型固定方式分擔(dān)負(fù)荷能力優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，便于患者早期進(jìn)行功能鍛煉[4]。而微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）鋼板結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和生物力學(xué)固定技術(shù)，亦能發(fā)揮穩(wěn)定固定作用，有助于骨折愈合[5]。對(duì)此，本研究分別應(yīng)用LISS鋼板和逆行交鎖髓內(nèi)釘對(duì)股骨髁上骨折患者進(jìn)行治療，觀察療效差異，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年2月本院收治的股骨髁上骨折患者80例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且同意經(jīng)手術(shù)治療者;②年齡18～65歲;③骨折端有軟組織嵌頓者;④存在血管神經(jīng)刺激、壓迫損傷癥狀者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙等血液病患者;②存在嚴(yán)重肝腎功能障礙患者;③對(duì)位達(dá)功能要求者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例?；颊呔鶎?duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予硬膜外麻醉，取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。（1）觀察組使用LISS鋼板治療：患者取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)行切口，逐層分離暴露髁上和髁間外側(cè)，翻轉(zhuǎn)髕骨暴露股骨髁間窩，對(duì)于存在髁間骨折患者髁間骨折復(fù)位后給予克氏針作臨時(shí)固定，保證LISS鋼板遠(yuǎn)端鎖釘通過(guò)，然后再?gòu)?fù)位髁上骨折并上LISS鋼板，于LISS板遠(yuǎn)端上兩枚導(dǎo)針并于股骨近端固定兩枚螺釘，經(jīng)透視滿意后植入剩余鎖釘，放置引流并閉合切口。（2）對(duì)照組予以逆行交鎖髓內(nèi)釘治療：患者取以股骨髁上骨折為中心的外側(cè)切口，充分暴露骨折端，對(duì)髁間骨折和髁上骨折進(jìn)行復(fù)位并以復(fù)位鉗作臨時(shí)固定，保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°，取內(nèi)外側(cè)膝眼為關(guān)節(jié)鏡入路，放置后，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，鏡下探查內(nèi)外側(cè)半月板、髁間隆突及交叉韌帶損傷情況，并予以相應(yīng)治療，于髕韌帶前方正中切口約3 cm至股骨干，并沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌肽嫘薪绘i髓內(nèi)釘，保證釘尾埋入關(guān)節(jié)面下2 mm左右，經(jīng)透視復(fù)位滿意后安放鎖釘，取出導(dǎo)向器及臨時(shí)復(fù)位裝置，沖洗膝關(guān)節(jié)和切口，放置引流并閉合切口。術(shù)后積極予以兩組患者抗感染、抗休克治療，引流管留置48 h后即拔出并開(kāi)始患側(cè)膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）練習(xí)。兩組患者均隨訪10個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 術(shù)后10個(gè)月時(shí)，根據(jù)Shelbourne和Brueckmann療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者膝關(guān)節(jié)完全伸直無(wú)疼痛，屈曲角度>120°，沒(méi)有出現(xiàn)成角和短縮畸形則判定為優(yōu);患者膝關(guān)節(jié)可完全伸直，無(wú)或偶有輕微疼痛，且屈曲角度>90°，下肢短縮畸形<1 cm判定為良;患者膝關(guān)節(jié)常有輕度疼痛，且伸直<10°，屈曲>60°，下肢短縮畸形<2 cm，成角畸形<10°判定為可;患者膝關(guān)節(jié)常有持續(xù)性疼痛，活動(dòng)范圍<60°，下肢短縮畸形>2 cm，成角畸形>10°則判定為差[7]。統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

1.3.2 圍術(shù)期情況 統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度，并由臨床醫(yī)生評(píng)估患者身體恢復(fù)狀況是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，記錄其自入院起至出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。

1.3.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能 術(shù)前及術(shù)后10個(gè)月時(shí)采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行評(píng)估，總分0～34分，分?jǐn)?shù)越高提示患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙程度越輕[8]。

1.3.4 日常生活活動(dòng)能力 術(shù)前及術(shù)后10個(gè)月時(shí)采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)估，0～20分提示極嚴(yán)重功能缺陷，21～40分提示嚴(yán)重功能缺陷，41～60分提示中度功能缺陷，>60分提示無(wú)功能缺陷，100分提示生活完全自理[9]。

1.3.5 生活質(zhì)量 術(shù)前及術(shù)后10個(gè)月時(shí)采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）共8個(gè)方面，計(jì)算得分=（實(shí)際得分-該方面可能的最低分）/（該方面可能的最高分-該方面可能的最低分）×100，分?jǐn)?shù)越高提示健康狀況越好[10]。

1.3.6 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)術(shù)后10個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膝關(guān)節(jié)僵直、髕骨關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男27例，女13例;年齡18～65歲，平均（33.5±10.3）歲;股骨髁上部骨折16例，髁間骨折6例，左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折8例;新鮮骨折29例，陳舊性畸形或骨不連接骨折11例。對(duì)照組男29例，女11例;年齡19～64歲，平均（35.1±10.5）歲;股骨髁上部骨折15例，髁間骨折7例，左側(cè)骨折11例，右側(cè)骨折7例;新鮮骨折30例，陳舊性畸形或骨不連接骨折10例。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 術(shù)后10個(gè)月時(shí)，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.592，P=0.010），且觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（字2=4.713，P=0.030），見(jiàn)表1。

2.3 兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后FMA和ADL評(píng)分比較 術(shù)前，兩組FMA和ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后10個(gè)月，兩組FMA和ADL評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較 術(shù)前，兩組各項(xiàng)SF-36評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后10個(gè)月，兩組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE和MH評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后10個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

股骨髁上骨折患者骨折線常累及關(guān)節(jié)面，多存在血管、神經(jīng)等損傷，導(dǎo)致治療較為復(fù)雜，固定難度高，是最為難治的骨折類型之一，不僅要求骨折部位得到穩(wěn)定固定，而且需最大程度保證關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，保障術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[11]。保守治療難以解決關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、保持良好固定等問(wèn)題，因此，選擇合適的股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方式治療尤為重要。

有研究指出，LIISS鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)骨折塊具有良好把持能力，有助于關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，并通過(guò)自鎖不依賴鋼板與骨面摩擦固定，有效減少骨膜剝離，利于患者骨折部位愈合[12]。觀察本研究?jī)山M臨床療效可發(fā)現(xiàn)，觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明LISS鋼板對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折功能恢復(fù)效果較佳。這與宮濤等[13]研究結(jié)果相一致，股骨髁上骨折患者經(jīng)LISS鋼板內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)功能改善更為明顯，分析其原因，可能與逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)操作方式有關(guān)，其經(jīng)膝關(guān)節(jié)入路可加重關(guān)節(jié)面損傷，且對(duì)于復(fù)位后穩(wěn)定性差骨折塊固定作用較差，其移位風(fēng)險(xiǎn)較高，而LISS鋼板不要求與骨緊密貼合，起到保護(hù)骨膜作用，且其螺釘設(shè)計(jì)可對(duì)較小骨折塊有良好固定作用，因此患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更加顯著。何錦泉等[14]指出，使用LISS鋼板對(duì)閉合復(fù)位能力要求較高，技術(shù)操作較為困難，逆行交鎖髓內(nèi)釘分擔(dān)負(fù)荷作用較優(yōu)，植骨少，其具有生物學(xué)固定優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)比兩組患者圍術(shù)期情況發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這是由于逆行交鎖髓內(nèi)釘治療采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，且鏡下手術(shù)本身需控制患者出血量，且螺釘鎖定時(shí)需不斷調(diào)整，因而用時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)此，本研究認(rèn)為可對(duì)患者進(jìn)行解剖復(fù)位后觀察骨折塊穩(wěn)定性，若良好則使用逆行交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，可減少術(shù)中創(chuàng)傷，利于預(yù)后，否則需采用LISS鋼板內(nèi)固定術(shù)療法。

有研究表明，LISS鋼板和逆行交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨髁上骨折各具優(yōu)勢(shì)，而逆行交鎖髓內(nèi)釘需經(jīng)膝關(guān)節(jié)入路，對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和伸膝裝置明顯會(huì)產(chǎn)生一定影響，若內(nèi)固定操作不當(dāng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，因此產(chǎn)生關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者預(yù)后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量造成一定影響[15-17]。股骨踝上骨折多見(jiàn)于交通事故及工農(nóng)業(yè)損傷等，其創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響行動(dòng)能力，患者多產(chǎn)生負(fù)面悲觀心理，累及生理、心理健康，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前各方面健康狀況均明顯較差，SF-36各維度評(píng)分均明顯較低，經(jīng)有效治療和術(shù)后長(zhǎng)期護(hù)理，比較兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10個(gè)月，兩組FMA、ADL及SF-36各維度評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明患者經(jīng)LISS鋼板固定膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著，其行動(dòng)能力得以改善，患者生活質(zhì)量水平隨之有效提升。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低（P<0.05），究其原因，一方面由于逆行交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)入路方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利，易致關(guān)節(jié)內(nèi)感染，另一方面，LISS鋼板自攻螺釘自可有效保護(hù)骨折部血運(yùn)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)股骨髁上骨折患者應(yīng)用LISS鋼板內(nèi)固定術(shù)療效更佳，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，可明顯改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，使患者生活能力和生活質(zhì)量得到提升，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，利于患者預(yù)后，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：董悅）